摘要：目的：对基底节高血压脑出血行开颅血肿清除术观察术后水肿半暗区的范围，探讨不同手术操作对水肿半暗区的影响。
方法：对43例基底节高血压脑出血病人行回顾性分析，均接受开颅血肿清除术，将手术后周围水肿半暗区进行比较。
结果：高血压脑出血行开颅血肿清除术，不同的手术操作可导致术后水肿半暗区表现各异。
结论：术中保护血肿壁及尽量减少双极电凝的使用频率，可明显缩小水肿半暗区的范围及缩短脑水肿消退时间。
关键词：水肿半暗区高血压脑出血手术治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）11-0001-01
高血压脑出血呈发病急、病情重、死亡率高（40%～50%），病残率也高（占生存者的50%～85%）[1]。而脑出血后继发性脑水肿是病情恶化及影响患者预后的重要因素。如何减少血肿周围水肿半暗区是近年来临床研究的热点之一。本文对开颅脑内血肿清除术治疗高血压性脑出血患者进行回顾性分析，比较不同手术操作对血肿周围水肿半暗区的影响，探讨术中怎样更合理的使用双极电凝及减少血肿壁的损伤，以寻找较为理想的治疗高血压脑出血的手术操作方式。我们通过CT对比分析，对43例高血压基底节脑出血开颅术后的水肿半暗区消散吸收变化进行了动态观察，现报道如下。
1临床资料
1.1自2010年3月～2011年11月住院的高血压脑出血患者43例，男性28例，女性15例，年龄50—70岁，平均年龄56.2±13岁；经头颅CT证实，均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]。
1.2病例入选标准。①均有高血压病史；②根据多田公式计算出血量，病人出血量大于30ml，未出现瞳孔散大者；③发病在7小时内接受手术治疗；④除外瘤卒中、血管畸形、丘脑出血、再出血或残余血肿较多者（残余血肿大于总血肿量10%者）。符合上述条件的病例共43例，均接受开颅血肿清除，其中去骨瓣减压血肿清除27例，小骨窗血肿清除16例。
1.3治疗方法。手术操作方法：①手术时机根据病人入科情况，手术指征明确后7小时之内行血肿清除术；②根据CT影像血肿形态及中线移位情况决定行去骨瓣减压或小骨窗手术。③在颞上回皮质脑沟处造瘘或分离外侧裂后切开岛叶，显微镜下清除血肿，彻底止血。清除血肿前先用脑穿针穿刺定位血肿并抽出部分血肿，不可强力抽出血肿，脑压下降后剪开硬脑膜，脑压板轻柔牵开，脑压板与脑组织之间应用明胶海绵保护，显露血肿。④术中如止血困难，应用双极电凝频繁，而且烧灼面积较大，脑组织牵拉时间长，手术时间延长；术中如未见明确出血点升高血压后仍不出血，放置止血纱即可；术中如发现明确出血血管时，在充分显露的情况下争取一次电凝成功，脑组织牵拉时间短，手术时间明显缩短；⑤分别于术后第2、7、14天复查头颅CT观察脑水肿半暗区的演变。
1.4水肿带体积的测定。水肿半暗区体积计算应用CT扫描后人工描绘方法，将水肿半暗区及残余血肿总体积在计算机上按其表现形状准确描绘，然后将残余血肿量同样方法描绘，水肿半暗区体积=CT扫描所示的总体积-残余血肿量体积。该方法准确，误差小。
2结果
患者在年龄、性别比、术前血肿量、术前GCS评分，术后7天的GCS评分及术后7天残余血肿方面无统计学差异（均P>0.05）。术后7天水肿半暗区体积比较：术中一次电凝成功者比术中双极电凝频繁使用者明显减少。术后14天复查显示术中未使用双极电凝及一次电凝成功者水肿消退更加明显（P<0.05）。
3讨论
3.1高血压性脑出血一般6～7小时后血肿周围的脑组织开始出现脑水肿，且随着时间的延长临床症状不断恶化，血肿周围正常的脑组织由近及远地发生海绵样变性和坏死等一系列病理生理变化。有学者认为高血压脑出血初期血肿腔内的压力高于颅内，血肿周围脑组织的损害重于颅内高压引起的全脑性损害[3]。因此，在血肿周围脑组织发生水肿之前，采取手术干预进行早期血肿清除术，降低颅内压、减轻脑水肿所致的神经功能损害，为受压的脑组织恢复功能创造条件。在解除血肿对脑组织压迫的同时，应用双极电凝处理责任血管，止血可靠，降低了术后再出血率。止血过程中尽量避免频繁使用双极电凝大面积烧灼，从而减少水肿半暗区脑组织的直接损伤，以免影响局部脑循环，使水肿半暗区脑组织得到更好的保护。
3.2脑出血后血肿周围产生的水肿带常常是影响患者预后的重要因素。脑出血早期（发病24～48小时）凝血酶被激活，参与血脑屏障通透性升高及脑水肿的形成，有研究显示超早期清除颅内血肿有利于保护血脑屏障，减轻脑水肿。本组病人采用超早期手术治疗脑出血，阻断了凝血酶的神经毒性对脑组织的损害，术中应用脑棉片明胶海绵保护血肿壁免受损伤，明确出血点后采取“蜻蜓点水式”使用双极，否则因为频繁使用双极电凝止血导致血肿壁脑组织损伤，造成脑组织医源性损伤而出现局部脑组织坏死，术后水肿半暗区的范围扩大，水肿消退时间延长。
3.3高血压脑出血后即可出现炎症反应，可以产生活性物质、酶类（如蛋白水解酶）及自由基等，对局部脑组织造成直接而严重的损伤。超早期清除血肿可减轻出血区域强烈的炎性反应，避免进一步加重脑水肿的损害，双极电凝不能盲目烧灼，否则脑组织变性坏死范围扩大，加重了局部炎症反应，促使周围脑组织水肿范围扩大。
3.4双极电凝器是神经外科最常用最重要的手术器械之一。使用过程中电流虽然只在镊尖端之间传导并不传至远处，但镊尖端所产生的热量可传至远处，损伤周围神经血管组织导致不良后果。有学者曾用鸡蛋清做过试验，双极电凝器功率为2～3瓦电灼蛋清1～2min，在距电灼点1～2cm范围内可感觉到热度。有文献报道，双极电凝止血时除导致电灼点脑组织损伤外由于热传导尚可损伤周围神经血管组织。
参考文献
[1]陈祎阳，焦德让.高血压脑出血的外科治疗进展[J].中国老年学杂志，2006，26（4）：566-567
[2]中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，2006，29（6）：379
[3]孙树杰，李秀娟，王斌.高血压脑出血急诊救治现状与进展[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2006，27（8）：15-19