随着市场经济体制的建立，我国对城镇居民的医疗保障制度进行了改革。改革使政府的负担减少了，但也导致城镇居民医疗补偿机制不健全，由此催生“看病难”、“看病贵”等问题，影响了我国和谐社会的构建。因此，本文认为，完善城镇医疗补偿机制，应充分发挥政府主导作用，建立科学的公立医院补偿、激励机制，构建合理的医生约束和激励机制，使我国的卫生事业持续、稳定、协调地发展。
[关键词]政府主导；医疗保障；城镇居民医疗补偿机制
[中图分类号]R197.1 [文献标识码]A [文章编号]1004-518X(2007)12-0164-05
李俭峰(1963—)，女，南昌大学经济与管理学院副教授，研究方向为财政理论与政策、金融经济学；徐立军(1959—)，男，南昌大学医院副主任医师，主要研究方向为卫生管理与卫生政策。(江西南昌 330031)
本文为江西省社科“十一五”(2006-2007)规划项目“新时期医疗补偿机制研究——以江西省为例”(项目编号：06YJ110)的研究成果。
国家发改委《医药行业“十一五”发展指导意见》(以下简称《意见》)在回顾“十五”期间存在的问题时指出“目前医疗卫生体制改革滞后”。针对相关问题，《意见》给出的解决办法是：“坚持政府主导和市场机制相结合的原则，积极稳步推进医疗卫生体制改革，加大政府卫生投入，解决医疗机构的收入补偿问题。”因此，本文拟就城镇居民医疗补偿机制的完善进行探讨。
一、医疗保障制度的典型模式与中国的医疗补偿机制
(一)医疗保障制度的典型模式
作为一项基本的社会保障制度，医疗保障制度一般包括免费医疗服务、医疗保险、医疗救助等内容。基于国情不同，各国建立了不同的医疗保障制度，归结起来有三种典型模式。
1.以英国为代表的全民医疗保健服务的福利模式。英国医疗保健体系(简称NHS)的宗旨是为所有人提供平等的健康服务，不论年龄、性别、职业和种族，凡在英国有居住权的人都可以在NHS指定的医疗机构享受基本免费的医疗服务(牙医和眼科服务除外)。NHS的资金81%来源于国家财政预算，只有11%来自国民保险税(由就业者与雇主按工资的一定比例交纳)，此外，一小部分来自医药费，还有1%来自其他收入及慈善机构捐赠。NHS被世界卫生组织认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界最好的医疗服务体系之一。但这种模式的局限性主要是管理效率不高，财政压力大，经费不足引起的各种问题日益突出。所以，英国民众虽然能享受相当不错的公费医疗，但是满意度并不高。为了获得更好的服务，不少人不得不购买民营医疗保险。
2.以德国为代表的全民医保的强制性社会保险模式。该模式的特点是在医疗保险的发展上国家发挥主导作用，一方面强制保险者必须接受参保者的投保；另一方面，政府通过社会救助体系出资帮助低收入者甚至根本没有钱的人参保。这样，通过各种途径，德国大体上实现了全民医保。其中，88%的民众享受疾病基金的保障，8%参加了商业性保险，2%享受公费医疗，只有大约2%的人没有任何医疗保险。德国模式的优点主要是覆盖面、保障面广泛、民众负担轻。除某些特殊医疗服务需要民众支付小比例的自付额外，98%的民众看病几乎不用自己再花钱，甚至看病治病的交通费也可以报销。此外，病人因病不能工作的6周内雇主须全额支付薪水，第7周始由疾病基金(即德国负责征收、管理和使用社会医疗保险金的机构)支付其薪水(缴费基数部分)的80%。德国模式的缺陷主要是费用增长过快、卫生投入的宏观效率低下。其卫生投入水平虽在国际上领先，而预期寿命等重要指标的排名却居中游。
3.美国以民营商业保险为主的市场保险模式。美国的医疗保障体系以民间的私营医疗保险为主，政府仅负担医疗保险中的一小部分(为老年人、残疾人、低收入者、少数民族及军人辅以公共医疗保险和救助)，大部分转移给患者或企业。这种以自由竞争为主要特征的制度优点在于：参保自由，灵活多样，适合需求方的多层次需求。存在的主要问题有：一是公平性较差。强制性的医疗保险只覆盖了45%的美国居民，而商业保险的逆向选择使健康条件差、收入低的居民往往被拒绝投保。二是造就了世界上最昂贵的制度。2000年美国的卫生总费用约为1.3万亿美元，占世界卫生资源消耗的40%以上，其同年的人均卫生费用为4538美元，即使在经济合作与发展组织国家中也遥遥领先。但是美国在医疗保障领域中的高投入，并没有使居民的健康水平独占鳌头。美国模式在国内蒙受的责难颇多，也被世界卫生组织、世界银行列为值得世界各国吸取教训的例子。[1]
(二)中国城镇居民的医疗补偿机制
从上可知，没有一种医保模式是完美无缺的。医疗保障制度的发展是以制度建立和完善为导向的，同时探索改进管理和服务效率，以满足保障群体的需求。
在计划经济时代，我国城镇建立了以单位负担为特点的公费医疗制度和劳保医疗制度，取得了一定成效。1993年世界银行年度发展报告《投资于健康》指出：到20世纪70年代末，中国一直是低收入国家的一个重要例外，其医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和农村85%以上的人口，这是低收入国家举世无双的成就。可见，当时中国的医疗普及率是很高的。但是，由于医疗由国家、企业包揽，缺乏有效的制约机制，因而医疗费用增长过快、浪费严重。20世纪90年代后期以来，这种制度因医疗费用的过度增长频频告急，加上一些国有企业经济效益滑坡，实际上在一些地方这项制度已经“不宣而告破产”。因此，多次社会调查的结果表明，“生病住院”成为老百姓头号担心事。
针对这种状况，就医疗服务需求方的补偿，1998年，国务院在总结试点经验的基础上颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定本着“低水平，广覆盖”和“统帐结合”的原则，要求所有城镇用人单位都要参加基本医疗保险，按属地管理。单位缴纳职工工资收入总额的6%，其中30%划入职工个人账户，70%划入社会统筹基金。个人缴纳本人工资收入的2%，记入个人账户。这样个人账户总规模为工资的3.8%。退休人员个人不缴费，其账户的资金全部从单位缴费中划入，划入比例或资金总量要高于在职职工。鉴于其保障水平有限，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。此外，由于城镇职工基本医疗保险制度以员工正式就业的工作单位(企事业单位或国家机关)作为参保单元，且缴纳保险费与享受待遇相联系，这就将没有在正规部门就业的人口和没有能力缴费的单位的职工排除在该制度之外(他们基本靠家庭提供医疗保障)。于是，一些城市出台了弱势群体的医疗救助制度。由此，实践中初步建立的医疗保障体系是以基本医疗保险为基础、以大额医疗费用互助、公务员医疗补助、补充医疗保险、商业医疗保险以及特困人员医疗救助等为补充的、多层次的保障体系。从体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨。在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争(定点医院)，费用控制(结算方式)以及社会化管理等新的运行机制。这标志着我国医疗卫生体制的改革取得了一定的进展。[2](P11-16)
与此同时，政府对医疗服务供给方(主要是公立医院)的补偿政策也有所变化，改变了计划经济体制下，医院经费基本上来源于财政或企业(单位)拔款的做法，对医疗机构开始了市场化导向的改革。其做法是放权让利，使医疗机构在一定自主经营管理权范围内，运用一定的市场化措施来解决医院建设发展的动力问题、筹资问题。为了医院的生存和发展，政府允许医院从其所售药品中获得15%-30%的价差作为补偿。在中国，90%的药品是由医院零售的，药品收入一度成为医院收入的重要来源。
二、城镇居民医疗补偿机制存在的问题及其产生的根源
(一)城镇居民医疗补偿机制存在的问题
政府于1998年出台的医疗保险制度改革方案，其宗旨是通过社会统筹建立起独立于企业之外的医疗保险制度，以使企业职工不至于因企业经营状况不良而失去医疗保障的机会。同时，也以个人账户的形式建立患者自我约束机制，杜绝浪费。但在运行过程中，产生了一些问题。
1.统筹基金筹资困难，由此带来支付难。由于企业的产业结构调整还在继续，致使部分职工下岗分流，失去了单位的依托；许多进行结构调整的企业负担不起或不想负担职工的医疗保障资金；人口老龄化程度的不断扩大，也为保障基金的统筹带来了相当大的难度。江西省从2003年开始进入了人口老龄化，预计到2010年60岁以上的老年人将达到513万，占总人口的11.4%，65岁以上的老年人将达到335万，占总人口的7.4%，而且80岁以上的高龄老人会大大增加。由于没有医疗基金的积累和沉淀，对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决老人医疗保险“隐形债务”的前提下，仅靠在职职工缴费来负担自己和已经退休老人的医疗费用，使医疗保险基金的压力增大，是不少地区医疗保险基金始终处于捉襟见肘状态的一个重要原因。此外，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，有限的医保资金没有得到有效地利用。
2.公立医院补偿机制不健全。公立医院的成本主要由三个渠道的资金补偿：财政拨款、医疗服务收入和药品差价收入。实行医疗卫生体制改革后，公立医院的补偿状况是：第一，财政补偿不足。政府在医疗服务的提供中一度过分地依赖市场化，对医院的投资只占公立医院运营费用的8%-10%。在欧洲发达国家，医疗卫生费用的80%-90%由政府负担。即使是美国那样医疗卫生服务高度市场化的国家，2006年政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6%。虽然从2003年至2007年我国财政卫生投入的增幅平均每年都在20%以上，但2005年政府预算卫生支出占卫生总费用的比例仍然只有18%。政府在公立医院建成以后，基本从投资主体转变为次体，甚至从中退出，有些地方甚至出现了医院反哺政府的现象。第二，服务价格补偿不合理。医疗服务收费标准以政府定价为主，其审批权集中在省、市级政府机构，医院不能视具体情况对医疗收费标准作必要及时的调整，不适应市场经济对医疗价格改革的要求。一方面实际医疗成本不断上涨，主要是医疗单位使用的医用材料、水、电、煤等消耗品均在不断增长，运营成本增加；另一方面医疗服务收费标准较低，技术劳务收费体现不足。同时，诸如手术费、病床床位费和各级护理费等收费标准偏低，使这部分医疗项目的收费标准明显低于成本。这种现象长期存在，造成医疗单位严重亏损，促使医疗单位乱收费、多收费现象的发生，严重阻碍医疗单位的正常运行与发展。第三，医疗机构再生产能力补偿不足。随着医疗市场体制的建立，为适应市场竞争，医疗服务条件需要不断改善，人员工资大幅度增加，给医院带来诸多增支因素，医疗机构再生产能力补偿不足。[3]
3.医生激励机制扭曲。目前我国医生专业服务的价值被人为低估，与医生掌握的信息资源和创造的价值相比，医生的合法收入显然偏低。普通医生的低薪资和话语权缺失，造成了管理者与普通医护人员在待遇上的巨大反差，在这种异化的激励机制压抑下，医生缺乏为患者利益考虑的动力，而医药代表则以提成的方式，建立了对医生的激励机制。为了获得与其职业相当的收入，医生就会利用信息优势鼓励多用医疗检查、多用药，甚至极力抬高医疗器械的价格。以至于产生一个怪现象：医生的收入不是靠技术，而是靠药!
4.医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满，动摇了他们对医保制度的信心和对政府的信任。
城镇居民医疗补偿机制不健全的直接后果是医疗保障水平下降，老百姓普遍反映“看病难”、“看病贵”。2000年6月，世界卫生组织在对全球191个成员国卫生系统的业绩做出量化评估后进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面排名第188位，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。据卫生部的统计，1980年到2005年25年间居民到医院就诊的平均门诊费用和平均住院费用增长了77倍和116倍，而同期居民可支配收入仅仅增长了16倍。虽然卫生部卫生政策法规司提供报告称2006年人均住院费负增长，但是这并不表明老百姓看病负担轻了。因为“人均住院费负增长”是居民其他方面的消费支出拉大之后，导致医疗方面的支出压缩。
(二)城镇居民医疗补偿机制效率不高的根源
医疗保险制度作为医疗市场需求方的融资机制、费用支付机制以及管理机制，无法回避医疗市场作为不完全市场的基本特点。一个有效率的医疗保险制度应当充分考虑到医疗市场中的各种市场失灵问题。国务院发展研究中心课题组发表的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》报告指出，当前医疗卫生存在种种问题，其根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。报告指出，医药卫生体制市场化改革倾向来源于一个简单化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务等基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，其实是行不通的。
按照福利经济学第一定理，在完全竞争市场条件下，经济能达到帕累托效率。但是，完全竞争市场需要具备两个前提：一是众多厂商生产同质产品；二是消费者是理性的。而医疗服务市场不具备此条件，不能充分达到完全竞争市场所能够达到的最优效果：首先，医生及他们提供的服务是不同质的，即使在同一专业领域，医生间在许多方面都存在差异。他们对同一疾病所采取的诊断方法、治疗方法，不尽相同。这种通过不同质服务产生的竞争是垄断竞争。垄断竞争是根据医生服务需求价格弹性的差异来解释。因此，一旦让医生的收入与市场挂钩，那么他们至少有提高服务价格、增加服务数量的动机和条件。其次，作为一个理性的消费者，应该能够获得充分的信息，能够自主决策其购买行为。而医疗服务市场的一个重要特点是消费者缺乏信息，同时由于在专业知识与技能方面的完全不对等以及对健康和生命的渴望，消费者不得不支付高价，接受不必要的或质量较差的服务[4](P82)。再次，医疗市场存在着特定的进入障碍，政府医政部门通常会对医疗单位实行特殊的许可准入制度。最后，医疗保险市场存在大量的道德风险和严重的逆向选择等问题。
三、完善城镇居民医疗补偿机制的构想
卫生事业是政府实行一定福利政策的公益事业，应逐步建立和完善城镇居民医疗补偿机制，在降低制度运行成本的同时提高服务效率和质量，使卫生事业持续、稳定、协调地发展，适应社会主义市场经济的需要。
(一)政府应主导卫生体制改革
医疗卫生服务大都具有公共物品性质，医疗卫生事业发展要强调服务可及性和投入所获得的健康绩效，此外，因个人经济能力和疾病风险之间的矛盾，还要强调互济。这些都是商业化、市场化的体制无法实现的。因此，政府对解决居民医疗卫生问题应该起主导的、关键性的作用。我国过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验也证明：由国家主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好。
1.政府应当承担起医疗卫生的投资主体角色。政府资金保障的责任在任何时候都无法让其他部门取代。政府投入多了，医疗覆盖面才会广，医疗才不会成为稀缺资源，才能降低卫生服务消耗的市场补偿水平，真正减轻居民的经济负担。国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风说，改革开放以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障，在筹资能力上不应当有问题。当然，政府在提供这些服务的过程中可以在某些环节上有选择地使用市场机制，但也只能是在政府发挥了主导作用的前提下引入市场机制。
2.政府宜运用财税政策鼓励公益性捐赠。与医疗卫生发展的实际需要相比，政府能够投入的资金很小。因此必须转变单纯依靠政府投资的思维，动员社会力量，取得发展医疗卫生事业所需要的资金。美国是慈善组织和社会捐赠最发达的国家之一。2002年，美国达2400多亿美元的社会捐赠中有四分之三来自普通大众，其次是企业和基金会。美国的非营利性医院就起源于慈善捐赠，占全国医院总数的61%。有研究指出，如果政府没有对私人捐赠采取税收减免政策，高达96%的美国私人捐赠者将会大幅度地减少他们的捐赠。我国可以借鉴美国的经验，通过完善针对企业的财税政策，激励企业适度承担社会责任，完善企业的捐赠机制，为公立医院的融资疏通一个重要渠道。[5](P21-24)
(二)建立科学的公立医院补偿、激励机制
1.增加财政补助，健全财政补偿机制。首先，增加财政补助。地方财政对卫生事业的投入要随着地方经济的发展不断提高，且不应低于财政支出的增长幅度。其次，健全财政补偿机制。其核心是提高财政补助的绩效，关键是把握好两个基本原则：一是要立足于保障公立医院公益性的需要，即有助于促进公立医院实现社会目标；二是应符合激励约束相容的原则，通过政府的资金投入，引导、激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大程度地提高对医院补助的效率。[6]
2.积极探索“以医养医”补偿机制，促使医疗机构健康和可持续发展。在实施药品收支两条线管理、推行药品集中招标采购、降低大型设备检查费用的同时，及时、适度提高技术劳务价格，使医院在减少药品收入的同时，得到一定的合理补偿，这对医疗机构的生存和发展至关重要。此外，要坚持质量、绩效、成本正确导向，改革医院分配制度，建立医疗改革评价指标体系，确保医疗改革取得实效。[7](P50)
(三)构建合理的医生约束和激励机制
医生是整个医疗体系的核心，调动医生的工作积极性是医院改革成败的关键。政府作为医疗费用支付者，为控制质量及费用，必须设计有效的合同以约束和激励医生行为。医疗服务是高风险的行业，并且医生的培养成本相对较高。医生的理性经济人身份导致其追求与其人力资本投资相应的个人高收入。经济学者汪丁丁指出：“为了使医师遵守希波拉底誓言，应该使他们获得与创造价值相应的合法收入”。这是一种激励机制的矫正。只有使医生的收入与其付出相对称，才能使医师职业有吸引力，才能汲取优秀人才充实医生队伍，提高医生队伍整体素质，才能使医生有充分的动机改善其服务质量。
(四)健全城镇居民的医疗保障体系
世界各国的经验表明，建立和完善覆盖全社会的医疗保障体系，不仅可以从根本上提高人民群众对卫生服务的支付能力和可及性，而且也是医疗服务公平和效率的保证，是控制供方行为、改善医疗服务质量和控制费用增长的重要制衡力量。政府应按城镇居民的实际需求和承受能力，在尊重居民意愿的基础上，发挥主导作用，创新保障形式，逐步将全体城市居民和常驻流动人口纳入医疗保障制度，构建面向全民的公共卫生和基本医疗保险体系，保障每个人获得基本卫生服务。在此基础上，建立以市场调节为手段，以非赢利性保险公司为主体的补充医疗保险组织，满足部分消费者的更高的医疗服务需求。
[参考文献]
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