医院服务督导部细则6篇医院服务督导部细则 亚布力医院职能部门定期督导检查管理办法 （手术登记文件与实际授技名单的检查） 1.平均住院日≤10天 2.保持适宜的床位使用率&下面是小编为大家整理的医院服务督导部细则6篇,供大家参考。
篇一：医院服务督导部细则
布力医院职能部门定期督导检查管理办法（手术登记文件与实际授技名单的检查）
1. 平均住院日≤10 天
2. 保持适宜的床位使用率≤93%
3. 重症医学床位占医院总床位的＞3%
4. 重症评估标准的患者≥30%
5. 应急预案与流程的员工知晓率达到 100%
6. 继续医学教育学分完成率 90%以上
7. 有病历可证实， 需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得专科会诊 8.
急诊医师以主治以上职称在岗不少于 50%
9.
急诊科固定（1 年以上）
的急诊医师不少于在岗的医师 70%
10.
有病历可证实， 严重外伤 （颅、胸、腹腔内大出血， 其它威胁生命需紧急手 术）手術 在 30 分钟内到达手术室的比率≥70%
11.
急救设备完好率 100%
12.
急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 95%
13.
相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%
14.
医嘱、 处方合格率≥95%
15.
术前准备制度落实， 执行率≥95%
16.
涉及双侧、 多重结构、 多平面手术者手术标记执行率≥95% 17.
手术核查手术风险评估执行率≥95%
18.
医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95% 19.
落实培训及考核计划， 在岗人员参加“三基” 培训覆盖率≥95%。
20.
在岗人员参加“三基”考试合格率≥95%
21.
员工对患者安全目标的知晓率≥90%
22.
对重点科室、 重点岗位、 重点人群的培训率大于 95%
23.
有事实说明， 应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、 医技科室大于 60%
24.
随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%
25.
对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 80%， 入组完成率不低于70%
26.
监管检查有成效， 上级医师对诊疗方案核准率≥95%
27.
持续改进有成效， 出院小结≥95%符合规范
28.
甲级病历率≥90%， 无丙级病历
29.
将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一， 医师知晓 100%
30.
住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上
31.
实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度， 有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制， 手术医师知晓率 100%
32.
知情同意书签署规范， 内容完整， 合格率 100%
33.
Ⅰ 类切口（手术时间≤2 小时）
手术， 预防性抗菌药使用比例≤30%
34.
手术记录和病程记录及时、 完整， 合格率 100%
35.
肿瘤手术切除组织送检率 100%
36.
手术离体组织送检率 100%
37.
实行麻醉医师资格分级授权管理， 并有明确的制度， 麻醉医师知晓率 100%
38.
麻醉医师继续教育达标率≥95%
39.
评估与讨论的病历记录完整性 100%
40.
履行麻醉知情同意， 知情同意书内容完整性 100%
41.
麻醉师参加手术安全核查并签字达 100%
42.
麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%
43.
全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录， 患者的监护和处理记录真实、 准确、 完整， 病历记录完整率≥95%
44.
建立麻醉科与输血科的有效沟通， 严格掌握术中输血适应症， 合理、 安全输血， 符合条 件的自体输血率不断提高， 术中合理用血率达≥95%
45.
重症监护患者入住、 出科符合指征≥90%
46.
符合“危重程度评分”的重症标准达 30%
47.
对康复治疗训练过程记录真实、 准确、 完整， 病历记录完整率 100%
48.
康复治疗有效率≥90％、 年技术差错率≤1％、 病历和诊疗记录书写合格率≥90％、 住 院患者康复功能评定率>98%、 设备完好率＞90％、 平均住院日≤30天
49.
处方合格率＞99%， 不合理处方≤1%。
50.
处方药品通用名使用率达≥95%
51.
住院患者抗菌药物使用率不超过 60%， 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%， 急诊患者 抗菌药物处方比例不超过 40%， 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下， I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超 30%，住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时 （剖宫产手术除外）
I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低 50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不 低于 80%。
52.
随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%
53.
输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%
54.
输血治疗知情同意书签署率 100％
55.
住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%
56.
病案首页诊断填写完整， 主要诊断的正确率达到 100%
57.
患者出院后， 住院病历在 7 个工作日之内回归病案室达≥90％
58.
《病历书写基本规范》 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥ 95%，病历书写考核合格率≥95%
59.
年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%， 病历甲级率≥90%， 无丙级病历
60.
“住院病历首页” 各项信息的正确率≥98%
61.
择期手术《手术安全核查》 实际执行率 100%
62.
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 95%
63.
各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率 90%
64.
参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥70% 65.
全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
医务科
2012 年 12 月 6 日
篇二：医院服务督导部细则
省县 级 医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案为进一步加强和规范医院感染管理，提高县医院和基层医疗机构医院感染管理水平和医疗质量，保障患者安全，根据国家卫生健康委办公厅《关于开展县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的通知》（国卫办医函〔2015〕862 号，以下简称《通知》）精神，结合我省县医院和基层医疗机构医院管理的现状，制定本方案。
一、目的
通过开展县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作，进一步落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律法规和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件规定，加强和规范医院感染管理，查找县医院和基层医疗机构医院感染管理存在的问题，有针对性地采取措施，标本兼治、持续改进，不断提高县医院和基层医疗机构医院感染管理能力和水平。
二、范围
全省县医院和基层医疗机构（含社区卫生计生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室），兼顾其他医疗机构。其中县医院应全部覆盖，基层医疗机构不少于 70%。
三、督导内容
（一）法律法规和相关文件落实情况。重点督导《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律法规落实情况和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件执行情况及开展相关培训情况。
（二）医院感染管理体系。院长负责制落实情况；医院感染管理专门机构建设情况，专（兼）职人员配备情况；医院感染管理相应组织框架；医院感染管理规章制度和监督管理机制建立和实施情况。
（三）医院感染管理基本措施。医疗机构的布局；清洁消毒灭菌执行情况；医护人员诊疗操作规范性、手卫生及职业防护情况；抗菌药物合理应用情况；医院感染监测、诊断、上报情况。
（四）重点部门和重点环节医院感染管理。重点部门主要包括手术室、透析室、产房（人流室）、新生儿病房、口腔科、眼科、中医临床科室和治疗室（换药室、注射室）、普通病房等；重点环节主要包括安全注射、各类插管后的感染预防措施、手术操作、超声检查、手卫生执行、医院感染诊断、医院感染暴发上报情况、医疗废物管理等。
（五）医用织物洗涤消毒管理。落实国家卫生健康委《关于加强医疗机构医用织物洗涤消毒管理工作的通知》（国卫办医函〔2015〕708 号）情况；医用织物清洗、消毒及管理
制度落实情况；主管部门加强医用织物回收、运输、分类洗涤消毒、接收、保管和分发等全流程环节质量监管情况。
四、组织实施
按照分级负责、属地管理的原则，依据国家《通知》和本方案要求，各市县卫健局负责制定本辖区具体实施方案并组织实施。具体步骤如下：
（一）第一阶段：自查阶段（5 2015 年 年 2 12 月- -6 2016 年 年 1 1月底）。
全省县医院和基层医疗机构[含社区卫生计生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室]按照国家《通知》和本方案要求，结合实际，认真查摆在医院感染管理工作中的经验和不足；重点查摆是否有效落实国家及我省相关医院感染管理的法律、法规、规章、规范和标准，是否落实医院感染基本措施，是否结合实际建立健全医院感染管理相关规章制度并组织有效落实，重点部门和重点环节医院感染管理是否规范，是否建立并开展医院感染监控信息化管理等。通过系统自查自纠，认真总结经验，建立常态化工作机制，不断提高医院感染管理水平。
（二）第二阶段：市县级督查阶段（6 2016 年 年 2 2- -3 3 月）。
各市县卫健局组织开展以县医院和基层医疗机构为主要对象的医院感染管理专项督导工作（县医院须 100%全覆盖，基层医疗机构应不少于 70%），针对存在问题下达医院
感染管理专项督导评价“整改意见通知书”，并实施跟踪问效。
各市县医院感染管理专项督导评价工作报告请于 2016年 4 月 5 日前报我委。
（三）第三阶段：省级督导阶段（6 2016 年 年 4 4- -5 5 月）。
我委组织对部分县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导开展情况进行抽查，并将抽查结果上报国家卫生健康委，迎接国家督导检查。
五、工作要求
（一）高度重视，加强领导。加强对县医院和基层医疗机构医院感染管理的指导和监督管理，是提高县医院和基层医疗机构医院感染管理意识，提升医院感染防控能力的重要手段。各市县卫健局要提高对此次督导工作重要性的认识，结合实际制定切实可行的实施方案，明确目标任务和时间进度，认真组织实施。
（二）突出重点，务求实效。各市县卫健局要以着力提升县医院、基层医疗机构医院感染管理意识和防控能力为督导重点，认真剖析存在的突出问题，查找薄弱环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，确保督导工作取得实效。
（三）认真总结， 持续改进。各市县卫健局在开展督导工作的同时，要认真总结县医院和基层医疗机构医院感染管理
工作中的经验和不足，引导县医院和基层医疗机构持续提升医院感染管理能力和水平。
篇三：医院服务督导部细则
感控督导员工作制度在新冠肺炎疫情防控期间，为进一步强化医院感染防控工作，确保各项措施有效落实，逐步完善院感防控工作运行机制，精准、实时监测和指导预检分诊、内科等重点部门工作人员防护工作，避免发生职业暴露，督导医院各病区、科室等做好感染防控工作，最大限度确保医务人员与患者的健生命安全。特制订感控督导员制度。一、定义感控督导员是指经过相关培训，参与医疗机构感染防控的监督与管理工作，能发现并纠正医疗机构感控工作中存在的问题以及医疗活动中个人防护、操作等存在的感染隐患，指导处理职业暴露风险，推进提高医疗质量和安全的医务人员。二、队伍建设1.感控督导员属于其余感控兼职人员，原则上从病区及各科室医院感染管理小组中的感控人员中选取，经培训合格后开展工作。2.感控督导员队伍应在感染管理科指导及院长（分管院长）的直接领导下开展工作。三、人员要求1.经感染管理科组织相关感染防控专业知识培训并合格后上岗。2.具有较强的业务素质、能力，应熟悉掌握感染防控各项工作制度和标准。3.有较高的工作热情，工作认真细致，有较强的社会责任感。四、主要工作细则1.通过实时监控观察,指导本科室以及其他科室（交叉督查）工作人员正确穿戴和摘脱防护用品，发现问题及时纠正。2.指导医务人员按要求做好个人防护,正确使用防护用品，督促医务人员按规范做好手卫生。3.通过实时监控观察、监督和纠正医务人在隔离室及发热门诊等重点科室进行各项操作行为时的危险因素,定期或不定期进行现场检查工作。4.要求各科室按照《新型冠状病毒肺炎感控督查表》（附件 2）每日做好防控督查工作，尤其加强对重点科室防护用品使用全程督导，对督导中存在的问题要求立即整改，并追踪评估。
5.监测隔离室及发热门诊等医护人员职业暴露情况，发生职业暴露时及时干预，指导医护人员紧急按职业暴露处置流程（见附件1）进行有效处理，评估暴露风险并及时上报。6.对隔离室及发热门诊等医护人员做好及时沟通，及时缓解医护人员的紧张情绪。7.督导落实空气、物表、环境消毒和医疗废物处理等工作。8.对医院内各科室医务人员防护情况、感染防控危险因素进行监督和巡察,积极反馈问题，提出改进意见或建议。9.积极参加感染管理科组织的各类培训考核及会议，不断提高自身知识能力水平及院感防控工作能力。10.对督导中存在的问题及难点及时反馈感染管理科，做好交接工作，共同探讨解决方案，务必使感控工作做细做实。五、 不同区域督导员职责（一）预检分诊监督员职责1、对预检分诊内医务人员穿、脱防护用品进行全程监督。2、对预检分诊的清洁消毒做好指导监督。3、对预检分诊的医疗废物处置做好指导监督。4、做好新冠肺炎疫情期间全院各科室医务人员防护情况，感染防控危险因素进行监督和巡察，积极反馈问题，提出改进意见或建议。
（二）普通病房监督员职责1、根据国家、省、市卫生健康行政部门的意见和要求，结合本科室工作实际，及时组织科内人员学习新型冠状病毒肺炎院感防护知识，必须做到人人熟知。2、督促、检查科内医务人员的标准防护执行情况。包括手卫生执行、个人防护用品穿脱流程，发现问题及时提醒、纠正。3、督促做好科室日常清洁消毒。每天对工勤人员清洁消毒情况进行检查，发现问题及时指出、整改，并向总务科、院感科反馈。病房、诊室、办公室、值班室等每日按要求开窗通风、空气消毒。4、做好科内医护人员健康监护。每日对医务人员测量体温并关注有无呼吸道、消化道症状；督促科内人员主动做好健康监测并申报，有异常情况及时上报院感科。5、进一步加强对患者的管理。加强住院患者的病情观察，对不明原因的发热、无发热症状但呼吸道或消化道症状明显等罹患传染病可能较大的患者，立即报科主任、护士长并进行相关实验室检查和影像学检查。怀疑新型冠状病毒肺炎疑似病例的，第一时间邀请院内会诊，根据会诊意见决定是否需要立即转入留观病房或病区内单间隔离。6、做好科内患者及其家属宣教工作。医院严格限制陪护和探视，必要时陪护不得超过 1 人。
7、做好科内医疗废物、尤其是感染性医疗废物的管理，及时联系后勤处理。8、对科室内医务人员穿、脱防护用品进行全程监督。9、监督员做好监督登记，并及时反馈给院感科。六、附件: :1.感控督导员名单病区全院督导员 电话
篇四：医院服务督导部细则
目 查房内容 实施要求 检查方法 评分标准扣分原因及得分项 目 查房内容 实施要求 检查方法 评分标准扣分原因及得分1.科室有年度医疗脆弱性分析。科室应对本科室作以下问题（脆弱）明析，如1.人员：配备、结构、替代、培训、资质、管理等；2.医疗工作：技术开展、应对特发医疗事件能力、应对骤然增加医疗需求的能力等；3.仪器设备：配备、使用状况等；4.医疗制度执行；5.科室管理；6.医疗不良（安全）事件等等。2.科室根据脆弱性分析的结果制订各种专项预案(流程)，明确应对的标准操作程序。科室根据脆弱性分析结果，制定应急预案及操作程序(不少于2项)。3.科室人员，熟悉与工作相关的院内应急制度、流程。科室人员，熟悉与工作相关的院内应急制度、流程，包括绿色通道流程要求、CPR技术；科室有相关文本，工作人员清楚文本所在，并熟知科室的应急工作预案。1.根据日常工作判断，是否落实、执行应急工作，以及应急工作是否到位；2.查科室人员替代方案及落实情况（可在排班表体现）；3.考核科室人员对相关应急制度、流程是否熟知；4.考核CPR等实操技术。4.科室每季度至少有一次医疗应急相关知识培训。科室每季度至少有一次医疗应急相关知识培训，有相应记录。科室准备好相关资料(培训资料－必须有明确且易记忆的培训重点内容、签名记录、照片等)，备查；并现场考核不少于三名人员对培训内容是否熟知。5.科室应急工作记录。发生有急诊抢救案例的，科室应有急诊抢救记录，查看病历资料完整性及有否入院、转诊、转科等病情交接。查看有否记录，记录内空、表格是否完整，每季度有否总结、分析及改进措施。6.科室医务人员，熟悉医疗纠纷处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。科室医务人员，必须熟悉院内医疗纠纷处理制度与操作流程；科室有相关培训或案例学习（院部或科内）。1.查看科室有否院内医疗纠纷处理制度、流程文本；2.科内相关培、教育学习记录；3.现场考核不少于三名人员，对院内医疗纠纷处理相关知识熟知情况。医务组行政查房检查内容及评分细则一、应急行动（25分）科室准备好相关资料，备查。缺项，每项扣5分；记录不完整，每项扣2分；考核，一名人员对询问未能回答的扣3分，回答不完整的，扣1分。7．科室发生的医疗纠纷，须有记录、总结、反馈、改进措施。科室发生的医疗纠纷，有记录、有处理意见；对于出现培款案例的，必须有根因分析的记录；有年度总结；对职能部门的意见及时作出反馈，提出改进措施。1.科室准备好相关资料，备查；2.现场考核对科内发生医疗纠纷的原因、改进措施。1.正确识别患者身份。严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。1.患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号；2.在输血时采用双人核对来识别患者的身份；3.对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等2.手术安全核查。1.择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱；2.按院1.查在线病历；2.现场考核。3.确保用药安全。1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药1.查在线病历；2.现场考核。4.落实临床“危急值”管理制度。1.科室严格执行院内临床“危急值”报告制度、流程；2.每季度对“危急值”报告执行情况、发生项目有总结、分析。1.查在线病历；2.现场考核。5.医务人员有效沟通。1.科室内，医务人员间沟通到位、有效，保证每一项工作均能正确落实；2.不同专科室间，出现问题能有效沟通，及时得到处理。根据日常工作判断，是否落实有效沟通，使问题得到及时、有效处理，如：病人病情，了解情况一致；治疗方案，规范、统一；医嘱，正确、及时执行；检查结果，科室与医技科室有分歧时，有沟通、有成效，不可协调时，可组织院内病例讨论；检验结果有更改时，临床科室、医技科室有商讨，双方有共识等等。查实未落实，扣5分/次。6.鼓励患者参与患者安全。医务人员与患者及家属的有效沟通，落实知情告知制度，包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等的沟通；手术患者，术前沟通应由术者或主治以上人员进行谈话；更改手术方式或治疗方案，与患者及家属沟通，取得1.查在线病历；2.现场询问患者沟通情况。查实未落实，扣5分/次。
二、医疗安全（25分）考核/核查：一名人员对询问未能回答的扣3分，回答不完整的，扣1分；一份记录缺相应内容记录的扣3分，记录不完整的，扣1分。
7.主动报告安全事件。1.医务人员全员参与，主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患；2.科室对报告的不良事件，进行收集、归类、分析、防范措施；3.科室有对医务人员、患者的教育、培训，包括对医务人员暴力伤害的防范。1.科室无漏报、隐报；2.科室安全事件记录、分析资料；3.培训资料；4.现场考核医务人员，对院不良事件报告制度的熟知情况；5.现场咨询患者对防范发生不良事件的教育情况。查实漏报、隐报，扣5分/例；缺记录，扣3分/项；记录不完整，每项扣2分；考核，一名人员对询问未能回答的扣3分，回答不完整的，扣1分；患者教育不到位，扣1分/位。8.医学装备安全管理。科室医学装备：1.有安全操作使用流程；2.有警报识别、及时上报、维修流程；3.有培训记录。1.查科室医学装备，有否安全操作使用流程及警报识别、及时上报、维修流程，培训记录；2.现场考核科室医务人员。缺记录，扣3分/项；记录不完整，每项扣2分；考核，一名人员对询问未能回答的扣3分，回答不完整的，扣1分。9.严格执行重大手术报告审批制度。开展手术、操作诊断或治疗的科室医务人员，必须熟悉且严格执行重大手术报告审批制度，明确审批流程；无违规案例。1.现场考核；2.根据日常工作判断；3.在线病历检查。未落实，扣5分/例；考核/核查：一名人员对询问未能回答的扣3分，回答不完整的，扣1分。1.科室医务人员，熟悉首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。科室至少须有完整、正确的十八项医疗核心制度文本，方便员工查阅；科室医务人员必须熟悉与工作相关的医疗质量管理制度，重点是核心制度。1.现场考核；2.根据日常工作判断；3.在线病历检查。未落实医疗制度，扣5分/例；考核/核查：一名人员对询问未能回答的扣3分，回答不完整的，扣1分。2.科室医务人员，有参加医疗质量管理制度培训(每月不少于对一项制度的学习)，重点是核心制度。医务人员有参加院部或科室的培训记录。查看相关记录。
缺培训，扣1分/次。三、制度执行（25分）
1.科室有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。科室结合《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》要求，制定本科室专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，并动态更新。科室准备好相关资料，备查。2.科室对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。查相关培训汇编，通过访谈了解医务人员掌握、遵循本专业岗位相关规范和指南情况及整改成效。1.现场考核；2.根据日常工作判断；3.在线病历检查。1.疑难危重病例讨论记录本，记录规范、完整。科室有疑难危重病例的，必须建立疑难危重病例讨论记录本，记录规范、完整；有参会人员的具体发言内容，有讨论意见，要求全科医师、护士长、责任护士参加，有年度总结、分析。科室准备好相关资料，备查。2.科室交接班本，记录规范、完整。科室设立交接班本，记录规范、完整；特别是对危重、病情变化者，均应简明扼要记录其病情及处置措施。科室无发生交接班落实不到位事件发生。科室准备好相关资料，备查。四、规范诊疗（20分）查科室开展的诊疗项目，科室未制定相应的规范、操作流程，缺一项临床技术操作规范和临床诊疗指南的扣3分，临床技术操作规范和临床诊疗指南记录不明确的，每项扣1分。考核：一名人员对询问未能回答的扣3分，回答不完整的，扣1分；一份记录缺相应内容记录的扣3分，记录不完整的，扣1分；核查，违反技术授权的，扣5分/例，对技术授权流程不清楚的，扣1分/例；违反诊疗规范，医疗记录中无分析的，扣3分/例。五、日常记录（5分）缺一次记录，扣3分，记录不完整、不规范的，每例扣1分。发生交接班未落实事件，按违反核心制度处理。
3.死亡病例讨论记录本，记录规范、完整。科室有死亡病例的，必须建立死亡病例讨论记录本，记录规范、完整；有参会人员的具体发言内容，有讨论意见，要求全科医师、护士长、责任护士参加，有年度总结、分析。对判断为“临终”，离院的病例要有记录，并有年度分析。科室准备好相关资料，备查。项 目 查房内容 实施要求 检查方法 评分标准 扣分原因及得分1.科室质量与安全管理小组有分工，工作职责明确，有年度、季度工作计划（3分）实际情况明确分工与职责，有年度与季度质量与安全管理工作计划，履职情况及工作实施情况符合规范缺少一项扣1分，不完善扣0.5分2.科室质量与安全管理小组，有针对科室质量与安全问题的会议记录（3分）科室质量与安全工作，每月至少开一次讨论、分析会议，据实记录缺一次，扣1分3.有针对科室人员，进行质量与安全管理培训与教育的材料与记录。（3分）科室据实际质量与安全情况，或院部规范要求，每月不少于一次培训、教育，据实记录缺一次，扣1分。4.有针对科室人员的医疗记录质量评价记录。（3分）每月本科室病历质控资料；每季度有分析总结缺一次，扣1分。质控办行政查房检查内容及评分细则现场查质控小组活动度处理。说明：1.上表，总分为100分。2.单项扣分，至扣完该项分值为止。3.同时违反两个或两个以上项目的，按最高扣分项扣分。
5.收集、建立科室质量与安全管理数据库。（3分）（科室关注的指标应包括住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
手术科室需关注重点包括：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；手术后并发症例数；手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类；围术期预防性抗菌药的使用；单病种过程（核心）质量管理的病种。
介入科室必须包含血管造影严重并发症、介入诊疗技术相关死亡率，介入质量评价、随访率、失访率））每月科室重点关注指标的收集。（重点指标关注质控科下发的科室重点指标要求，尤其负性数据情况）缺少一次扣1分，不完整扣0.5分。6.定期自查、评估、分析质量与安全指标的变化趋势、衡量本科室的医疗服务能力与质量水平，并整改。（5分）每季度对质量与安全管理数据，进行专项分析，对负性数据，提出改进方案并实施（利用数据管理工具，如图表）；第四季度要有全年分析未按规定分析、记录，扣3分，不完善扣1分。现场查看危急值登记，并核实病案（5分）落实患者安全目标 临床“危急值”报告制度执行。（5分）根据危急值登记资料、病程记录及交接班记录判定是否执行《临床“危急值”报告管理制度》 （一个季度至少6份，无发生不扣分）按制度，记录不规范，1例扣0.5分；无记录，1例扣1分。1.根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。（1分）根据病人病情、检查检验结果，调整治疗方案未执行每例扣0.5分。2.操作（术后）并发症的风险评估和预防措施到位。（1分）对操作（术后）并发症未采取有效预防措施的，未执行每例扣0.5分。3. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（1分）执行《查房制度》，实施工作。
未执行每例扣0.5分。4. 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。分患者的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。无记录体现各级医师及时覆行职责的，每例扣0.5分5. 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（1分）按要求制定手术治疗计划或方案未执行每例扣0.5分，无手术不扣分。6. 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。（1分）手术离体组织必须做病理学检查。未执行每例扣0.5分，无手术不扣分。现场查质控小组活动资料（20分）科室质量安全管理小组工作*现场抽查在线病历（不少于3份，主要以危重、疑难病历为主）（34分）按诊疗、操作规范、指南实施诊疗活动。（8分）
7. 为术后患者制订术后医疗、护理和其他服务计划：（1分）执行《围手术期管理制度》，实施工作。未执行，每例扣0.5分，无手术不扣分。患者的安全教育、康复指导。（2分）医疗记录（包括出院小结）体现对患者进行安全教育、康复指导的具体内容。医疗记录有体现对应内容。无相应记录的，每例扣0.5分。按《广东省病历书写与管理规范（2010年版）》要求，书写医疗记录。(2分)对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见，记录在病程记录中。医疗记录有体现对应内容。无相应记录的，每例扣0.5分。1.按制度要求，执行院内会诊。2.会诊医师资质，符合制度要求，覆行相应责任。3.会诊时限符合制度要求。4.会诊记录书写符合要求。
按《广东省病历书写与管理规范（2010年版）》执行1.患者转科/转院/转诊前，有病情评估记录。根据制度、规范，未实施的，每例扣1分；记录不完整、不规范的，扣0.52.患者转科/转院/转诊前，有知情告知记录。3.按病历书写与管理规范要求，及时完成医疗记录书写，并审核、传送。
按《广东省病历书写与管理规范（2010年版）》执行核心制度（6分）重点检查首诊负责制度、三级查房制度、急危重患者抢救制度、病历管理制度按院内会诊管理相关制度与流程落实。（2分）按《会诊制度》执行根据制度、规范，未实施的，每例扣1分；记录不完整、不规范的，扣0.5分。...
篇五：医院服务督导部细则
节 条 概述医院的功能是指医院所具有的对社会提供特定价值的能力，包括但不限于医疗、教学、科研和预防保健。医院的任务是用这些能力完成政府、社会需要的或指定的事项、工作。医院应当根据本区域的卫生发展规划，理清医院的功能和任务。医院应当立足于医院的功能和任务，建立和完善医院的愿景和发展目标，制定医院中长期规划，并细化分解到年度计划；医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。提供急危重症和疑难疾病诊疗是三级医院的基本功能任务。医院应当针对本区域内常见的急危重症和疑难疾病来配置设施设备、技术梯队，并通过持续学习和继续教育等方式，提升员工服务能力。医院的公益性包括但不限于保障广大人民群众的健康需要，为人民群众提供公平可及、优质高效的医疗卫生服务，以保障人民群众的健康需要和增强社会效益。建设和发展医联体，实行分级诊疗制度，是深化医疗医保医药联动改革、合理配置资源，使基层群众享受优质便利医疗服务，促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，医疗机构应当建立双向转诊机制，同时鼓励和落实医疗技术力量下沉基层，提升基层医疗机构服务能力。（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。共31条，18个细则A，56个细则B，8个细则C第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务对口支援工作是医院公益性的体现，医院应当将其纳入院长目标责任制和医院年度工作计划，显著提升受援医院对常见病、多发病、部分危急重症的诊疗能力。社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务是体现医院公益性的途径和要求，医院应制定相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治是医院必须具备的能力和责任，医院应当根据各级政府的应急预案制定本院的突发公共卫生事件和重大事故灾害应对方案，积极参与政府相关指令性工作，对救治救援不得推诿。根据《医疗质量管理办法》建设覆盖全院、全程和全员的医疗质量管理体系，包括组织架构、制度规范、部门分工、运行机制等。各部门根据职责分工制定工作计划并落实，定期开展检（督）查、数据采集与分析反馈，通过风险管理和绩效奖惩等措施推动医疗质量持续改进，并明确医疗质量管理的院级、科级责任范畴。医疗质量管理委员会是本机构医疗质量管理工作的负责组织，其人员组成、职责应当符合《医疗质量管理办法》要求，并组织开展本机构质控工作，工作内容有记录且可追溯。同时，医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。（十二）设立医疗机构医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
（十七）建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗质量管理与控制涉及医院全院、临床诊疗服务全过程，医院应当将所有人员、设施设备、环境纳入医疗质量管理和控制的范围，并制订相关制度。
遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作是保障医疗质量安全的基础。医疗机构应当监督、指导员工在诊疗工作中依照相关规范开展医疗服务；在机构层面遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和运用管理工具是提升医疗质量管理工作效益和效率的有效方法。质控指标是开展医疗质量管理工作的基础性工具，医疗机构应当建立适合本机构实际情况的指标体系，明确相关指标定义和数据采集、汇总、分析、反馈和应用方式，质量管理部门应当掌握本机构医疗质量基础数据。医疗质量管理委员会是本机构医疗质量管理工作的负责组织，其人员组成、职责应当符合《医疗质量管理办法》要求，并组织开展本机构质控工作，工作内容有记录且可追溯。同时，医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。科室医疗质量管理小组是业务科室自我管理的重要体现形式，科室员工应当明确科室层面自我管理的意义，鼓励员工层面的自我管理。科室医疗质量管理小组职责应当包括《医疗质量管理办法》所规定的全部内容，提倡自我检查和自我改进。医疗质量管理具有专业和管理双重属性，其中专业人员是医疗质量管理工作的主体。因此从事医疗质量管理工作需要接受专门的管理技能培训，包括管理学知识培训、管理工具应用培训，数据管理和必要的统计分析培训等。医院应当建立相关培训考核制度，通过进修、专班培训和在工作中自学、上级带教等措施提升（十二）设立医疗机构医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。（十三）各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。（十四）建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。（十五）遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。（十八）熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体系，掌握本院医疗质量基础数据。一、医疗质量管理体系和工作机制
运用管理工具是提升医疗质量管理工作效益和效率的有效方法。质控指标是开展医疗质量管理工作的基础性工具，医疗机构应当建立适合本机构实际情况的指标体系，明确相关指标定义和数据采集、汇总、分析、反馈和应用方式，质量管理部门应当掌握本机构医疗质量基础数据。医疗质量管理相关数据信息是开展医疗质量管理与控制工作的基础，随着医疗质量管理工作科学化、精细化程度的提高，传统的数据采集方法已经不能满足当前三级医院医疗质量管理工作的需要。利用信息化手段快速准确的获取相关数据是适应现代医院管理要求的必要条件。医疗质量管理是一个连续的、持续改进的过程，需要定期进行评估，以便明确当前工作情况，及时调整下一步工作方向和重点，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施。对医疗质量信息数据开展内部验证，是保障质量信息数据真实、可信、有效、可用的重要方法，是为医院决策层提供科学支持的基础。
值班与交接班是为了保障医院医疗活动的连续性，明确值班岗位职责、值班人员资质，并根据职责内容，工作强度和需要安排人员，常态运行，值班活动有记录可追溯。医院总值班人员应当经过培训并考核合格以满足总值班岗位要求。值班岗位和值班时间应统一院内公开，便于查阅。非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。（十八）熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体系，掌握本院医疗质量基础数据。第二章临床服务质量与安全管理（二十三）强化基于电子病历的医院信息平台建设，满足医疗质量管理与控制工作需要。（二十四）对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。（三十）建立值班与交接班制度。有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数并保证常态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。医院及科室值班表应当全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。值班人员资质和值班记录应当符合规定。非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
电子病历是医院信息化的重要组成部分，利用电子病历信息开展各种医疗活动监管成为趋势，对电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等有全方位的管理和流程落实。医疗风险管理是医疗质量管理不可或缺的部分，医疗机构应当及时消除影响患者安全、员工安全、医院运营和发展的隐患。
值班与交接班是为了保障医院医疗活动的连续性，明确值班岗位职责、值班人员资质，并根据职责内容，工作强度和需要安排人员，常态运行，值班活动有记录可追溯。医院总值班人员应当经过培训并考核合格以满足总值班岗位要求。值班岗位和值班时间应统一院内公开，便于查阅。非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
二、医疗质量安全核心制度（三十）建立值班与交接班制度。有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数并保证常态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。医院及科室值班表应当全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。值班人员资质和值班记录应当符合规定。非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。（四十三）实施电子病历的医院，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。（六十六）落实《医疗纠纷预防和处理条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。
第三章医院管理切实加强党对公立医院的领导，是健全现代医院管理制度，推动实施健康中国战略的举措。公立医院应当在章程中明确党委职责，凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由党委集体讨论，作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。医院应当根据其功能、任务，设置合理的管理机构，满足管理工作需要，部门职能、职责划分明确，根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定并动态完善各项规章制度，理清员工在落实制度时的职责。各级管理人员按分工履职，部门、科室之间有连贯的、畅通的沟通和协调机制。各部门和科室命名符合相关要求。医患沟通是医疗服务的组成部分，医疗机构应当按照《医疗机构投诉管理办法》相关要求建立顺畅的沟通渠道，建立首诉负责制，避免强化患者负面感受，改进医疗服务质量。心跳骤停、昏迷和跌倒等高风险事件严重危及患者生命安全，医院应保障全院范围内紧急救治和生命支持服务。章程是医院依法自主办院、实施管理、履行公益性的基本纲领和行为准则。医院应当以章程为依据，制定内部管理制度及规范性文件、提供医疗卫生服务、建立管理机制，不断满足人民群众的健康需求，增强人民群众看病就医的获得感和医务人员职业荣誉（七十）关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。（一百三十四）制定医院章程，建立医院内部决策执行机制。加强和改进公立医院领导人员管理。（一百三十五）公立医院加强党的建设，明确党委职责，充分发挥医院党委的领导作用，实施党委领导下的院长负责制，健全医院党委与行政领导班子议事决策制度。
（一百三十六）医院管理组织机构设置合理，根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。各级管理人员按分工履行职责，建立部门、科室间沟通与协调机制。各部门和科室命名规范。四、医疗安全风险防范（六十七）建立健全医患沟通机制和投诉管理制度。实行“首诉负责制”。投诉相关信息用于医疗质量管理的持续改进。
（一百三十九）对对外委托服务项目质量与安全实施监督管理。对外委托服务是医院根据自身条件和发展方向，将有限的资源关注于医院重点发展方向，对一些非医疗专业性的工作实施外包，从而节约相关资源的服务。医院应当对外包服务商的能力，服务质量有全面的评估，同时对与本院医疗服务有连续性关联的委托项目有严格的质量监控措施。医院应当根据其功能、任务，设置合理的管理机构，满足管理工作需要，部门职能、职责划分明确，根据法律法规、规章规范以及相关标准，结...
篇六：医院服务督导部细则
标准 评价要点 评价方法 评价结果 原因说明 得分【Ｃ】1．有院长领导下的护理组织管理体系，进一步推广优质护理服务。2．根据医院实际，制订切实可行的优质护理服务年度工作方案(或计划)，有明确的目标及进度安排，各有关部门职责清晰、分工协作。3．建立健全优质护理服务工作领导小组工作会议制度。4．加强优质护理服务目标和内涵的培训及宣传工作。【查阅资料】（时限为1个年度)1．有院长领导下的护理组织管理体系，进一步推广优质护理服务。（1分）2．根据医院实际，制订切实可行的优质护理服务年度工作方案(或计划)，有明确的目标及进度安排，各有关部门职责清晰、分工协作。（1分）3．查优质护理服务工作领导小组工作会议制度。（1.5分）优质护 务 标 内 的培 宣传的资料 分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．领导小组定期召开会议，研究解决开展优质护理服务过程中存在的有关问题。各职能部门、科室落实责任。2．工作方案（计划）有效落实。3．护士知晓优质护理服务目标。【现场核查】1．查领导小组、相关部门职能的落实：查领导小组会议记录；抽查2个职能部门研究解决开展优质护理服务过程中存在的有关问题的能力。（1分）2．查优质护理服务年度工作方案(计划)有效落实情况。（1分）3．抽查二个病区，每病区提问二个不同层级护士：护理人员对优质护理服务目标的知晓率达100%，相关管理人员（科主任、相关职能部门管理人员等）知晓率≧80%。（0.4分）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对优质护理服务年度工作方案（计划）落实情况进行追踪、分析、持续改进护理工作。2．患者满意度有提高。【跟踪核实】查为时2年的资料1．查护理部优质护理服务年度工作方案（计划）落实情况进行追踪、分析、持续改进护理工作。（0.6分）2．开展优质护理服务病区达到年度计划目标，病人满意度达90%以上。（1分）【Ｃ】1．建立医师录入医嘱制。2．建立药师配置并核对口服/注射药、药品运送到病房，护士发药用药到患者的临床安全用药流程。3．完善后勤保障系统和临床支持中心的工作。由后勤部门或临床支持中心负责接送患者入出院、检查，负责标本、物品、药物、物资的领取及运送等工作。4．配置护士流动工作站。【查阅资料】（时限为1个年度）1．医院制定相应后勤保障系统和临床支持中心建设的相关文件、制度、岗位职责与人员配备资料。（0.5分）2．按岗位要求配备相应人员。（0.3分）3．配置护士流动工作站。（0.2分）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各后勤保障系统和临床支持中心落实相关制度、服务。2．确保责任护士上班时间在病房护理病人。【跟踪核实】1．从医院后勤保障系统和临床支持中心为临床一线提供服务的具体措施中，抽取2例追踪核查落实情况。（0.3分）2．未发现护士上班时间从事非护理工作。（0.3分）【Ａ】符合“Ｂ”，并相关职能部门定期征求科室服务意见，持续改进服务质量。【访谈调查】抽查2个职能部门当年的资料。（0.4分）
六、护理管理与质量持续改进（150分）（一）优质护理服务（100分）
1．依据省、市有关优质护理服务工作目标和要求，建立医院优质护理服务长效机制，并常态化工作。（30分）1．1推广优质护理服务工作目标责任落实到位。(8分)1．2完善医院后勤保障系统和临床支持中心建设。(2分)
【Ｃ】1．护理人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。（2）病房护士总数与实际开放床位数比≥0.40∶1。（3）重症监护病房护士与实际开放床位数之比不低于（2.5∶1）。（4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。2．科学合理配备护士,不同类别、级别的护理岗位或不同层级护士岗位，护士配备结构、人力配置总量和层级比例不同。3．采取措施限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置。【查阅资料】（时限为1个年度）1．根据医院提供的在岗护理人员名册、病房护理人员名册、重症监护病房（含全院所有重症监护）护理人员名册、手术室护理人员名册，核查评审检查当日实际开放床位、重症监护病房实际开放床位数、手术间数，计算临床一线护理人员占护理人员总数、病房护理人员总数与实际开放床位数比、重症监护病房护士与实际开放床位数之比、手术室护士与手术间之比，其比例符合标准要求，符合率100%。（1分）2．抽查ICU和2个病区的护士人力配备情况：护士数量达到本级别岗位规范要求，层级结构合理；有各级护士资质审核规定与程序。（1分）3．查限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置的采取措施。（0.5分）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科学设置护理岗位，并对岗位的人员资质、技术能力及要求、岗位职责作详细说明。2．建立临床护士分层级管理制度。建立专科护士、高级责任护士、责任护士、助理护士等层级岗位，并合理划分技术等级，建立各层级的任职资格和晋级条件。3．有实行弹性调配护理人力资源的人员储备及弹性调配的方案。【现场核查】1．抽查2个病区科学设置护理岗位，并对岗位的人员资质、技术能力及要求、岗位职责作详细说明。（0.5分）2．抽查护理部及2个病区临床护士分层级管理制度。建立专科护士、高级责任护士、责任护士、助理护士等层级岗位，并结合本院实际合理划分技术等级，建立各层级的任职资格和晋级条件。（0.5分）3．查护理部:有实行弹性调配护理人力资源的人员储备及弹性调配的方案。（0.5分）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．护理部根据科室工作量、护理人员情况适时弹性人力资源调配以保证护理质量并有记录。2．病区护士长对护士排班层级合理搭配，并根据患者的特点、护理等级、病人数等适时弹性调配人力资源。【现场核查】1．查：护理部根据科室工作量、护理人员情况适时弹性人力资源调配以保证护理质量并有记录。（0.5分）2．抽查2个病区护士长对护士排班层级合理搭配，并根据患者的特点、护理等级、病人数等适时弹性调配人力资源。（0.5分）【Ｃ】1.有健全的留观、入院、出院、转科、转院制度及服务流程。2.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案.3.有为危急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。4.门诊有改善患者就诊环境的相关制度与流程、落实便民措施。【查阅资料】（时限为1个年度）查护理部、2个病区、门诊，资料、访谈1.有留观、入院、出院、转科、转院制度及服务流程。（0.5分）2.病区的入院流程有体现没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案。（0.5分）3.有为危急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。（0.2分）4.门诊有改善患者就诊环境的相关制度与流程。（0.3分）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有对护士进行服务流程、相关制度的培训与考核，并执行；2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【现场核查】查护理部、2个病区及门诊，资料、提问护士1.有对护士进行服务流程、相关制度的培训与考核。（0.2分）2.现场查留观、入院、出院、转科、转院制度及服务流程、改善患者就诊环境的相关制度与流程的落实情况。（0.5分）3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（0.3分）【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进服务流程并有成效。【现场核查】查护理部、2个病区及门诊，资料、提问护士长护理部及病区定期进行服务流程的有效性进行检查、分析、改进并有成效。（0.5分）1．4完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程。（3分）1．3护理人力资源配备合符规范要求，满足临床优质护理服务需要。（5分）
【Ｃ】1．护理部、病区有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求制定的绩效考核方案。2．绩效考核方案能通过多种途径方便护理人员查询。【查阅资料】（时限为1个年度）查护理部、2个病区，资料、访谈1．护理部、病区有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求制定的绩效考核方案。（0.5分）2．护理人员对绩效考核方案知晓率≥80%。（0.5分）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理部对护理管理人员按绩效考核方案定期进行绩效考核并有记录。2．病区护士长对护士按绩效考核方案定期进行绩效考核并有记录。3．每次绩效考核均公开公平公证让护士知晓确认签名。【现场核查】询问护理部工作人员、2个病区护士长及护士各1名，1．护理部对护理管理人员按绩效考核方案定期进行绩效考核并有记录。（0.2分）2．病区护士长对护士按绩效考核方案定期进行绩效考核并有记录。（0.2分）3．每次绩效考核均公开公平公证让护士知晓确认签名。（0.2分）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，同岗同酬，调动护理人员积极性。2．相关职能部门定期督查、病区护士长定期自查，对绩效考核方案进行分析、持续改进。【访谈调查】查护理部、人事科、2个病区当年资料，人员访谈1．绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，同岗同酬，调动护理人员积极性。（0.2分）2．相关职能部门定期督查、病区护士长定期自查，对绩效考核方案进行分析、持续改进。（0.2分）【Ｃ】1．有规范化护士培训制度、专业护士核心能力培训制度、专科护士培训制度、分层级培训制度，有护理管理岗位培训制度及相关培训方案。2．护理部及病区有落实上述培训的年度计划。【查阅资料】（时限为1个年度）1．有规范化护士培训制度、专业护士核心能力（ICU、血透、急诊、手术室等）培训制度、专科护士培训制度、分层级培训制度，有护理管理岗位培训制度及相关培训方案。（3分）2．护理部及病区有落实上述培训的年度计划。（2分）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理部、病区年度培训计划结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。3．并有专职部门和专人负责落实,病区有兼职教学秘书负责落实，并有培训落实及考核的记录。【现场核查】医院培训、病区培训计划落实情况：资料、提问护士1．护理部、病区年度培训计划结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。（1．5分）2．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。（0．5分）3．并有专职部门和专人负责落实,病区有兼职教学秘书负责落实，并有培训落实及考核的记录。（1分）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．教学秘书对本专科培训进行总结、分析、持续改进。2．职能部门对病区的培训落实情况定期进行评价、反馈、整改。【现场核查】1．教学秘书对本专科培训进行总结、分析、持续改进。（1分）2．职能部门对病区的培训落实情况定期进行评价、反馈、整改。（1分）1．6建立护理人员在职继续教育制度、保障措施到位。(10分)2．实施“以病人为中心”的责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业的护理服务。（70分）1．5建立健全绩效考核制度，将考核结果与护理人员评优、晋升、薪酬分配挂勾。（2分）
【Ｃ】1．有护士层级责任制、床边工作制度、床边记录制、分管病人工作制度。2．有护士长、专科护士、护理组长、高级责任护士、责任护士、助理护士岗位职责。3．有责任制整体护理工作流程、指引。4．有对护士进行制度、工作流程、指引、岗位职责培训的计划。5．护士熟悉岗位职责、相关制度、流程、指引。6．配备相关的护理设施、健康教育设施等。【查阅资料】（时限为1个年度）1．有护士层级责任制、床边工作制度、床边记录制、分管病人工作制度。
（1分）2．有护士长、专科护士、护理组长、高级责任护士、责任护士、助护岗位职责。（1分）3．有责任制整体护理工作流程、指引。（1分）4．有对护士进行制度、工作流程、指引、岗位职责进行培训的计划。（1分)【现场核查】5．护士熟悉岗位职责、相关制度、流程、指引。(1分)6．配备相关的护理设施、健康教育设施等。(1分)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有关制度、流程、指引、岗位职责与实际相适应。2．护士熟悉并落实有关制度、流程、指引、职责。【现场核查】1．评价有关制度、流程、指引、岗位职责与实际相适应性。(1．5分)2．抽查2名责任护士对本岗位有关制度、流程、指引、职责的落实情况。(2分)【Ａ】符合“Ｂ”，并有监督落实执行和持续改进。【查阅资料】（时限为1个年度）查阅科室有关监督落实制度、指引、流程、技术规范执行及持续改进的资料。（2.5）【Ｃ】1．有护士排班制度。2．有护士排班表。3．有分组分管病人的原则。4．有病人分组安排。5．有护理人力资源调配应急预案。【现场查核】查2个优质护理服务病区的护士排班及有关资料1．有护士排班制度。（1分)2．有护士排班表。(0.5分)3．有分组分管病人的原则。(1.5分)4．有病人分组安排。(1.5分)5．有护理人力资源调配应急预案。(1.5分)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护士排班体现均衡、连续、弹性，满足病人护理工作需要。2．分组的病人数、病人特点、病人护理级别与护士人数、护士能力相适应。3．护理部及病区建立护理人力应急调配方案，保证有效的应急调配。【现场核查】
查2个优质护理服务病区的护士排班、护士花名册、病人一览表等资料，评价：1．护士排班体现均衡、连续、弹性，满足病人护理工作需要。(1分)2．分组的病人数、病人的特点、病人护理级别与护士人数、护士能力相适应。(1.5分)3．查护理部的调配记录，能有效保证护理人力应急调配。(1分)【Ａ】符合“Ｂ”，并符合责任制整体护理需要，病人各项治疗护理得到及时落实。【现场核查】
查2个病人病历和病人实际情况，评价护士人力安排：符合责任制整体护理需要，病人各项治疗护理得到及时落实。（2.5分）【Ｃ】1.依据《综合医院分级护理指导原则》、中华人民共和国卫生行业标准的“护理分级”标准WS/T431-2013，制定符合医院实际的分级护理制度。2.护理人员掌握分级护理的内容。【查阅资料】（时限为1个年度）查护理部、2个病区,资料、访谈1.护理部及病区二个层面都有依据《综合医院...