[摘要]农民工是我国经济社会转型时期推进城市发展的一支重要力量。然而从目前我国农民工医疗保障整体来看，供需矛盾十分突出。究其原因，主要在于农民工医疗救助制度的缺失。为此，政府应积极发挥作用，制定相应法律法规，逐步建立和完善适合农民工工作和生活特点的医疗救助制度，促进社会会平与和谐发展。
[关键词]农民工；医疗救助；制度构建
[中图分类号]D632.1
[文献标识码]A
[文章编号]1008－1763(2010)02－0065－06
农民工是我国自20世纪80年代以来不断涌现的农村剩余劳动力向城镇转移而形成的一个特殊的群体，他们是农村户口却在城镇务工，是中国传统户籍管理产生的一个具有特殊身份的群体。据有关资料显示，目前分布在全国各地的农民工已达1.4亿人；预计到2015年，城市农民工数量将达到2.2亿。当前这一群体大多集中在条件艰苦、污染较重的行业，他们的劳动强度高，工作环境、职业安全、居住条件均较差，是各种疾病的高发人群。从这个角度看，农民工是最需要医疗保障的群体，但是，这一群体却游离于我国医疗保障体系之外，享受不到基本的医疗待遇。
医疗救助是指政府通过提供财务、政策和技术上的支持以及社会通过各种慈善行为，对贫困人群中因病而无经济能力进行治疗的人群，或者因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的人群，实施专项帮助和经济支持，使他们获得必要的卫生服务，以维持其基本生存能力，改善目标人群健康状况的一种医疗保障制度。通过社会医疗救助制度的实施，为农民工提供最基本的医疗支持，不仅可以缓解其因病而无经济能力进行医治造成的困难，而且可以防止其因病致贫返贫、因病违法犯罪现象的发生，并增强其自我保障和生存的能力。
一我国农民工医疗需求及供给现状
近年来，对农民工医疗保障问题，中央和一些地方政府越来越重视，并逐步出台了一些政策和法规。这些政策、法规的及时出台无疑对解决目前农民工的医疗保障问题具有重要意义，但从目前农民工医疗保障整体状况来看，仍然不容乐观，供需矛盾仍十分突出。
(一)农民工医疗需求状况
1．工作条件恶劣，农民工成为各种伤亡事故和职业病的高发人群。目前我国农民工大多聚集在条件艰苦、污染较重的行业，他们的劳动强度高，职业卫生、安全等较差，是各种伤亡事故和职业病的高发人群。高的劳动强度。加上企业安全设施缺少或存在缺陷，成为农民工事故伤害严重、职业病高发的一个重要原因。2004年1至4月，全国建筑行业共发生安全生产事故586起，受伤害的90％是农民工。此外，大量农民工罹患职业病的现象也不容忽视。据卫生部不完全统计，全国约有1600万家企业存在着有毒、有害作业场所，受不同程度职业病危害的职工总数约2亿人。按照规定，在有粉尘和有毒、有害气体的环境中工作，用人单位应该配备必要的防护措施，例如防尘口罩、防噪音耳塞等，而且还要定期给工人体检，但这些规定在为数不少的乡镇企业和私营企业，甚至国有企业成了一纸空文。以在国有煤矿打工的农民工为例，接受尘肺病检查的农民工患病率接近5％，而很少接受尘肺病检查的乡镇个体煤矿的农民工患病率就更高。截至2006年底，全国累计报告职业病676 562例，其中尘肺病累计发病616442例，死亡146195例，现患470247例。
2．生活条件较差，农民工容易罹患各种传染性疾病。农民工居住、饮食等条件很差，卫生状况堪忧，生活质量低下。他们多数是合伙租住地处偏僻的简易房，有的住在工作车间、工棚、大桥下、危房等处，脏、乱、差问题十分突出。尤其是在建筑行业的农民工生活环境及卫生状况更是惨不忍睹，能住在黑暗潮湿、空气混浊、周围垃圾成堆、蚊虫肆虐的地下室已经是幸运的了，更多的时候是随着工程队住在简易工棚或干脆在施工地点打地铺，他们普遍不具备洗浴等基本生活设施，给人身安全带来巨大的隐患。再加上劳动强度大，工作时间长，甚至超负荷工作，使农民工身体素质下降，容易罹患各种传染性疾病。据珠海市1992～1996年各类人口传染病分析显示，流动人口的传染病发病占总发病的构成已超过60％。
3．收入水平较低，农民工生病后很少及时就医。农民工中大多数由于医药费较高，收入低下，难以支付大额医药费，生了病基本上还是小病拖，中病磨，大病管不了那么多，不到万不得已是决不去医院就诊的。据调查显示，有36.4％的农民工生过病，13.5％的农民工生病在3次以上，生病后59.3％的人没有花钱看病，这主要是因为，农民工现有的工资水平只能维持他们的基本生活需要，高昂的医疗费用使他们望而却步。据杭州某一调查，被调查的930位农民工，男性平均总医疗费用为698.05元，女性为697.12元。而农民工的月工资均比较低，大多在500至800元之间。农民工还背负养家糊口的重担，因此，在患有头疼脑热的“小毛病”后，他们大都不会去医院就诊。
(二)农民工医疗保障的供给状况
目前农民工对医疗保障有着巨大而紧迫的需求，然而，农民工医疗保障在整体上处于不完善状态，现有的各种医疗保障措施，不能有效满足农民工的医疗需求，供需矛盾异常突出。
1．农民工医疗救助的缺损。到目前为止，我国还没有为农民工这一特殊而庞大的群体建立医疗救助制度，农民工处于城市和农村医疗救助体系的边缘。在我国，农村医疗救助的对象主要是患大病的五保户和贫困农民家庭，而农民工因远离家乡，农村的医疗救助无法涉及他们。城市医疗救助尚在探索和起步的阶段，其主要救助对象是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍较重的人员和其他特殊困难群众，而并没有涉及农民工这一群体。农村不管、城市不容，使农民工游离于医疗救助体系的边缘。
2．农民工医疗保险的局限性。尽管全国性的农民工医疗保险制度尚未建立，但在我国少数发达的省、市已出台了农民工医疗保险的相关措施。如2002年9月，上海市人民政府颁布了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，北京市于2004年也出台了《外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》。上海、北京等地的农民工医疗保险政策的出台反映了当地政府对农民工问题的重视，但是由于覆盖面小、待遇水平低，导致其实施效果并不理想。这主要是因为目前的医疗保险制度设计是以与用人单位签订劳动合同、正规就业为前提的，而农民工与用人单位签订劳动合同的比例较小，且大都以非正规就业者为主。同时，若要在农民工用人单位中普及劳动合同，到签合同的农民工购买医疗保险，还将是一个较为艰难和漫长的过程。可以预见，在较长时期内我国部分农民工将依旧处于无医疗保障状态。
3．新型农村合作医疗服务的可及性较弱。按现行政策，农民工户口在农村，他们可以加入新农
合，享受作为农民应该享有的一项公共服务。但是和身处农村的农村人口相比，在当前我国新农合的制度建设中主要存在以下三点不利于农民工参保问题：一是以户为单位的新型农村合作医疗参保方式不利于农民工及其家属参保。以户为单位的参保方式使处于流动状态的农民工面临两难：如果参保则往往难以享受相应服务，如果不参保则又使家庭其他成员无法享受到医疗保障。二是新型农村合作医疗的服务提供方式和范围以及费用报销手续繁琐等因素影响农民工参保。现行的合作医疗制度统筹层次较低，往往是县级统筹，对于参加新型农村合作医疗的参保者而言，只能在一个比较小的范围内选择医院就诊。这种医疗服务的提供方式不适应农民工流动性强的特征，而农民工在异地就医的医疗费用无法通过合作医疗解决。三是新型农村合作医疗还处于试点阶段，各地的诊疗目录和药品目录并不统一，而城市里的医院又没有针对农村指定药品目录信息库，农民工没有用药知情权和选择权。这导致在就医过程中处方药和检查项目超出基本药物目录和规定检查项目的有很多，农民工不得不承担合作医疗只报销部分医疗费用的风险，引发医疗纠纷。因此，尚未定型的农村合作医疗对于在异地工作的农民工而言，服务的可及性较弱。
4．农民工获得工伤赔偿较难。近年来，我国政府开始逐步关注农民工的工伤和职业病问题，出台了一些相关的法律、法规，并明确地规定了工伤保险为强制性保险，但工伤保险在农民工群体中的覆盖率却依然比较低。根据《2006年度劳动和社会保障事业发展统计公报》显示，2006年参加工伤保险的农民工人数为2537万人，在农民工群体中的覆盖率只有18％。农民工在遭遇工伤事故或职业病伤害后，企业主往往以双方没有签订劳动合同、企业没有参加工伤保险等为理由，拒绝或者拖延支付工伤赔偿；发生死亡事故的，有的是根据非法的“生死合同”给家属一点补偿，有的是“私了”，而通过正常的法律途径解决赔偿的少之又少。在全国每年所发生的数万起工伤事故中，农民工工伤的比例高达40％以上，而农民工真正得到补偿和救助的比例还不到5％。
5．农民工商业医疗保险的实际购买率偏低。目前，各地对农民工参加商业医疗保险还停留在试行的阶段，农民工商业医疗保险的实际购买率偏低。这主要是由两方面的原因造成的：一方面，农民工从较低的工资中除去供养老人、抚养子女及日常开销后就所剩无几，基本上没有多余的钱去购买商业保险；另一方面，商业保险公司不可能投太多的精力在农民工身上，因为保险公司开发农民工商业医疗保险的难度较大，经营这种保险的成本过高。因此，商业医疗保险在其险种的设置上、理赔的方式及程序上就不会偏重于农民工群体。
二农民工医疗救助制度缺损的原因
农民工医疗救助是满足其基本的医疗保障需求的有效途径，而农民工医疗救助制度的缺损在我国是一个不争的现实，究其原因，主要体现在如下方面。
(一)地方政府和社会重视程度不够
对农民工救助缺乏应有的关注是导致其医疗卫生状况较差的重要原因。农民工作为我国改革开放的产物，他们为城市经济发展作出了巨大的贡献。但部分地方政府对这一群体重视不够，且担心其影响城市就业和社会稳定，对外来农民工往往还采取种种限制性措施，对农民工的基本医疗需求没有引起重视；同时，部分民营企业、个体工商户业主对农民工的职业安全卫生问题缺乏足够的关心，没有及时改善劳动环境，提供必要的劳动保护措施，这必将损害农民工的身心健康；再加上部分地方政府在监督用人单位建立和完善相关职业安全卫生制度方面，没有履行其应有的责任，这样，大部分的农民工游离于医疗救助制度之外就在意料之中。
(二)农民工对公民享有医疗救助的权利意识缺乏
在现代社会，提供医疗救助是政府应尽的责任，而获得医疗救助是公民应有的基本权利。然而，农民工权利意识的缺乏，不能认识到医疗救助是自己的一项权利和国家的义务，相反，得到了医疗救助的人将其视为国家和政府的“恩赐”，认为医疗救助只有政府“施舍”才有可能，自己不会主动要求。现代的社会救助是以尊重受助者自主权为前提，主动申请，自愿受助。农民工主动申请社会救助的权利意识不强，也是农民工医疗救助机制缺失的原因之一。
(三)农民工医疗救助法制不健全
我国尽管自1998年以来就建立了城镇职工医疗保险的相关法律，但关于农民工的医疗救助问题却没有相应的立法。最近，一些地区如深圳、上海、北京、山西等地，陆续出台了一些办法，允许农民工参加基本医疗保险，但对农民工的医疗救助还没有形成体系，只是一些零散的政策。如浙江省出台了相关政策，对农民工所患的7种传染病实行医疗救助制度。各地零星的政策、规定，法律效力较低。由于缺乏相应的法律保障，医疗救助工作难以有效开展，这是造成目前侵害农民工医疗救助权益现象的重要原因。所以，当前亟需由国家统一规划，制定切实可行的医疗救助法规和相关政策。
(四)农民工医疗救助资金短缺
农民工医疗救助制度的平稳运行，相应资金能否得到落实是其重要前提，然而，由于种种原因造成我国医疗救助资金严重短缺。首先，医疗救助资金供给严重不足。近年来，尽管国家财政对卫生事业的投入幅度在逐年上升，仅2.08年中央财政安排城乡医疗救助资金50.4亿元，地方财政投入资金42.5亿元。但这与需求的增长还是不成比例，就开支巨大的医疗费用而言，政府财政投入还是显得十分单薄。在欠发达地区，因为市县财政非常薄弱，配套资金不足或不到位非常普遍。此外，社会相关资源的作用没有充分发挥，未能有效拓展资金的来源渠道。其次，医疗卫生体制改革后，在医药市场不规范、药品采购过程中腐败现象未根除的情况下，药品大幅加价导致药价飞涨，医疗费用高昂，使医疗救助费用的支出大增。最后，医疗救助款流失及被挪用的现象十分严重。我国的医疗救助款主要是靠扶贫资金提供，而扶贫资金由财政部门拔付用来发展贫困地区的卫生和教育事业，进入20世纪80年代后期，贫困地区的地方政府几乎把国家拨给的扶贫资金都投入到了工业企业等开发项目中，用于医疗救助的费用寥寥无几。
(五)医疗救助管理体制不顺
目前，在我国各地医疗救助缺乏明确的主管部门，民政、卫生、财政和社会保障等部门之间缺乏沟通，均从本部门的角度出发开展工作，各部门之间没能建立起有机联系，缺乏统一管理，有限的资金没有被合理应用。由于职能主体不明确，使求助者不能确认主管部门，求助无门。此外，医疗救助在实践中存在着一些体制障碍，如：医疗保险混同医疗救助、互助性救助混同医疗救助，按有关规定凡是参加医疗保险的、单位有互助医疗的必须是在享受保险或在互助性救助实施后仍有困难的特困人员，才有资格申请医疗救助，但现实中越过医疗保险、互助性救助直接进入医疗救助的事件时有发生，混淆了医疗
保险、互助性救助同医疗救助的关系，加重了医疗救助的压力，也增加了财政的负担。
三构建农民工医疗救助制度之对策
(一)完善医疗救助政策法规体系
我国社会救助的法规不少，但存在法律少，行政规章、部门规章多，地方立法先于国家立法的情况。因此，在医疗救助政策法规体系建设中，要根据我国立法的实际情况，在法规产生过程中，拟采取如下步骤：先制定政策，解决眼前急需解决的问题，并不断完善政策，在此基础上制定部门规章，然后再着手法律的草拟和制定。在政策法规建设的时序上，拟以地方立法推动国家立法。可由国务院组织卫生部、民政部、财政部及其他有关部门，并组织有关专家学者，在深入调查研究的基础上，拟定较长期的医疗救助计划和规划，报请全国人大常委会，以立法形式规范医疗救助。在医疗救助法正式颁布前，应由国务院有关部委先期制定医疗救助的行政法规，并针对医疗救助的实际情况及问题，总结经验，待条件成熟时，正式由全国人民代表大会立法。当前，亟须由国家制定切实可行的农民工医疗救助的相关政策，并允许各地从本地实际出发探索医疗救助的不同模式，针对农民工这一特殊群体出台医疗救助的相应措施，以保证农民工享有最低层次和最基本的医疗卫生保健服务。
(二)理顺农民工医疗救助的管理体制
(1)厘定救助对象。救助对象的确定是医疗救助工作开展的基础，根据我国的实际情况，目前，医疗救助对象主要是城市贫困农民工，以及在城市工作但无劳动关系的农民工，例如：患大病、急病而无力承担医疗费用的保姆、小时工、小手工业者、小商贩等，还有在城市工作因大病、急病丧失自救能力或劳动能力的农民工。
(2)明确救助方式。就目前的情势而言，我国医疗救助方式可以分成两种：即现金补助和医疗服务。前者是贫困农民工通过申请，并获得批准后得到的医疗救助金，救助金为两部分，一部分为偿还基金，是一种低息医疗贷款，在受助对象重新就业后的一段时间内需要偿还，其条件是受助对象本人或者其家人签订协议，规定还款方式和期限；另一部分为无偿基金，这部分的额度比有偿基金低，不要求受助对象偿还，但是数额有限，可适当规定一个最高限额。后者是由医疗卫生机构直接向农民工救助对象提供的减免诊疗费用和定期义诊的治疗行为。
(3)转变救助形式。转变传统的救助形式，将事后救助转变为事前或事中救助。所谓事前救助就是医疗和救助同步实施，以前的一些救助方式大都实行先治疗，事后报销费用的办法，这样，就有相当一部分救助对象由于垫付不起或难以筹集资金等原因而放弃就诊就医。因此，事前救助或同步救助措施的启动，是保证医疗救助制度应有作用发挥和救助效益体现的关键。所以，在选择新的医疗救助模式时，可采取事前救助办法，对住院床位费用、手术费用等大宗医疗支出，先由定点医院用预拨的医疗救助资金垫付，然后进行统一结算，以保证医疗过程按期进行，使医疗救助对象都可以及时就诊就医，应有的救助作用和效益能够得到充分体现。
(4)界定救助标准。医疗救助标准既要考虑贫困农民工的实际状况，同时还要考虑当地的经济条件。一般而言，对农民工救助对象在挂号费、治疗费、药费、住院费等费用均应酌情实行一定比例的减收或全部免收。同时，各地可根据自身的经济状况确定最高给付标准，如：北京市规定特困农民工每人每次可以申请2000～4000元人民币的现金补助(特殊情况由基金管理委员会讨论决定)。
(5)拓宽救助资金来源。由政府拨款和社会筹集相结合成立农民工医疗救助基金。其中政府拨款是农民工医疗救助资金来源的主体，可考虑由中央、省、市三级财政共同分担救助资金。政府每年根据农民工救助对象的医疗需求估算拨付专项经费，专款专用。同时，政府鼓励社会组织建立社会参与的互助合作医疗，“由各行业、协会、单位及工会内部组织等合作建立的互相合作医疗，从单位福利费、工会经费、个人缴费或提取不超过工资总额的一定比例的费用，组成单位内部的互助合作医疗基金”，对纳入其中农民工的住院自付费用给予一定比例的分担。政府还要积极提倡发动慈善组织和社会个人进行募捐，鼓励社会成员对医疗救助基金的捐赠行为，甚至可规定，捐赠给医疗救助基金会的资金金额可冲抵捐赠人个人所得税。
(6)明晰救助管理职责。在医疗救助制度的实施过程中，各相关职能部门应明确分工，各司其职。其中民政部门是管理主体，要与财政部门、卫生部门、劳动保障部门加强合作。民政部门应发挥传统的管理优势，利用现有的民政工作网络，实施救助政策。财政、审计部门负责对救助资金筹集、使用的监管和审计，以保证基金的及时、足额拨付和有效使用。劳动保障部门主要负责对农民工的基本医疗保险的管理，而对其中弱势群体的医疗救助工作则要与民政部门做好相应的衔接，将基本医疗保险负担不了的弱势群体转交民政部门，进入医疗救助范畴。卫生部门是医疗服务的提供者和医疗救助的实施者，其在医疗救助中的作用不可低估。民政部门在为弱势群体购买“医疗服务”时，需要卫生部门提供“物美价廉”的产品。因为低成本、高效率的医疗服务可以增加弱势群体医疗服务的可及性，也是医疗救助可持续发展的基本保证。
(三)健全农民工医疗救助的运行机制
(1)运行程序。农民工医疗救助的运行应按照一定的程序展开，其具体内容应包括如下几个步骤：首先，农民工通过农民工服务机构或劳动保障部门提出申请并提交完整的申请资料；其次，由基金管理委员会核对申请资料及申请人的具体情况，在查明情况属实后，做出相应的救助方案，发放救助款或启动针对个案的相关募款活动；最后，由基金管理委员会的工作人员继续跟踪核实，收集款项使用情况的资料，并报基金管理委员会备案等。在整个操作过程中，应严格执行各项规章制度。
(2)监管机制。成立专门的农民工医疗救助监管委员会，由人大、政协、财政、审计、工会和农民工群体代表组成，对农民工医疗救助资金的使用情况进行定期检查和监督。民政部门或医疗救助基金会有义务定期向社会公布医疗救助基金的使用情况，接受专门监管委员会及社会各界的检查和监督。
(四)加强与各项医疗保障制度的衔接
在农民工医疗救助制度的设计上要注重做好“两个衔接”：一是与医疗保障领域的主体制度相衔接，它包括与城镇的基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的衔接。进城务工的农民工如果没有参加当地的新型农村合作医疗，但与其所在的工作单位签订了正式劳动合同，就应该将其纳入城镇职工基本医疗保险的范围。而对那些找到临时性、零散性工作的农民工，则应根据其在城镇居住时间的长短来具体考虑：对于短期居住(少于一年)同时又没有参加新型农村合作医疗的农民工，应该纳入城镇医疗救助制度的覆盖范围，通过医疗救助给予适当帮助。使其能享受到相关的待遇；而对于长期居住于城镇的农民工则应该将其纳入城镇居民基本医疗保险制度的覆盖范围。此外，对因患大病、重病或长期患病的农民工，其医疗费用按规定由新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险报销后，个人经济负担仍然较重并影响到家庭基本生活的。也要给予适当的医疗救助。二是与各种医疗优惠政策及帮扶措施相衔接。为建立一个统一管理、各部门充分协调的农民工医疗救助制度，就必须使各类医疗救助资金与各种减免的优惠政策有机整合、并与慈善事业相衔接，引导和协助慈善机构通过医疗救助平台，开展多种形式的慈善医疗援助，发挥医疗救助制度的整体效益。