慢性根尖周炎可由急性根尖周炎转化而来,也可由牙髓病发展所致。慢性根尖周炎常见的病理变化主要表现为三种,即慢性根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿和慢性根尖周囊肿。
慢性根尖周炎合并瘘管是口腔科常见病之一,其治疗方法各医师有不同选择。2006~2009年我科收治根尖周炎合并瘘管的患者463例,其中353例通过根管治疗后收到显著效果;110例治疗失败而拔除患牙。现将治疗体会报告如下。
适应证和禁忌证
主要适用于病史在2~3年内的单根及单根管的患牙。残根、牙周病所引起的慢性根尖周炎以及病史过长的瘘管,因其牙周及根周硬软组织破坏严重,而且常伴发根尖肉芽肿、根尖囊肿,均属禁忌范围之列。
治疗方法
慢性根尖周炎并瘘管的治疗方法及步骤与根管治疗基本相同,常规开髓后,揭顶,拔除坏死的牙髓组织,反复冲洗髓腔、根管,扩管;生理盐水、双氧水交替冲洗根管;搔刮瘘管,烧灼瘘管口;根管FC暂封;根管充填,牙体修复。
在治疗操作过程中应特别注意在扩管时前髓腔、根管内的坏死牙髓应拔除干净,并用双氧水冲洗,以免在扩管时将感染坏死的牙髓推至根尖区造成再感染。扩管时,一定要认真仔细地反复扩挫根管壁,应尽可能地将软化的根管壁清除干净。在扩挫根尖孔时,要比一般根管治疗时根尖孔的直径略粗宽些。搔刮瘘管,应顺着瘘管走行直达根尖区,充分搔刮,将坏死的骨质、瘘管上皮一并刮除,然后用碘酚烧灼瘘管口,以利瘘管愈合。双氧水冲洗根管,初次冲洗时,应在不加压的情况下,轻慢冲洗根管,待根管内无残留物后,可用双氧水加压冲洗根管。双氧水通过根尖孔到达根尖区,利用双氧水及其释放的新氧将根尖区搔刮后的残存的部分坏死组织顺着瘘管排除,同时可以杀灭根尖区厌氧菌。在冲洗时要特别注意应与生理盐水交替使用。特别是最后一次冲洗时,应用生理盐水冲洗根管,必须冲洗至瘘管口无气泡溢出为好,否则在根管暂封后易形成气肿。冲洗完毕后,在瘘管口烧灼之前,可自瘘管在根尖区局部上药,常选用消炎粉和甲硝唑粉剂。复诊时间,一般在暂封后3天复诊1次,常规根管换药,1周后再复诊1次,如达到充填条件,即可行根充后永久充填,若根管内有渗出液可再换药,在2~3次换药后,均可达到理想效果。术后可以口服一定剂量的抗生素如甲硝唑片,并保持口腔卫生。
对于已行根管充填的患牙继发慢性根尖周炎合并瘘管者,可在局麻下切开黏膜骨膜后开窗行根尖切除术加根尖搔刮术。
结 果
通过治疗后,一般在术后2~3天瘘管开始愈合,1周后瘘管消失。根管在2~3次换药后可以达到根充条件是患者无主诉症状;髓腔、根管内清洁,无渗出物;棉捻干燥,无臭味;患牙无叩痛。做根充后永久充填并修复牙体。
本组463例根尖周炎合并瘘管的患者,353例效果显著,110例治疗失败。
讨 论
慢性根尖周炎是指牙齿根尖部及其周围的组织,包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨由于各种原因导致的慢性感染性病变的总称。大多数由牙髓坏疽而来,一部分因急性根周炎未经彻底治疗而转成的。慢性根尖周炎多无症状,在机体抵抗力下降时,可转化为急性根尖周炎或称慢性根尖周炎急性发作,因此,慢性根尖周炎常有反复疼痛、肿胀病史。治疗以消炎、止痛、开髓减压保存患牙等治疗。
慢性根尖周炎合并瘘管的患牙,往往是坏髓牙,而且根尖区存在一定范围的骨质破坏及慢性牙髓炎。在临床上,医生多采用拔除患牙的治疗方法。此法虽然直接、简单,但因牙齿缺失致功能丧失,给患者带来心理上的不良影响和经济上的损失。笔者认为,对于此类患牙,只要通过细致、彻底的保守治疗,仍能恢复该牙的功能,得到理想效果。
在整个治疗过程中,起决定性作用的是根管预备和瘘管搔刮。这两个环节与医生素质和认真处理程度成正比。根管预备不良,根管冲洗不仔细,均可造成根管内残留感染物过多,不利于炎症的消退,瘘管搔刮不彻底,可致根尖区死骨和瘘管上皮遗留,不利瘘管愈合。因此,在这两个环节工作中,要特别认真仔细。根尖区局部上药的目的就在于使局部达到有效抗生素浓度,利于消炎、抗菌,促进根尖区组织愈合。
慢性根尖周炎形成脓肿后有两种类型,即有瘘型和无瘘型。有瘘型慢性根尖周脓肿可在牙龈上发现瘘管口,瘘管口是根尖周脓液排脓道的出口,大多位于患牙根尖部的唇颊侧,临床检查时应注意瘘管口与患牙的关系,可用牙胶尖插入瘘道,拍摄X片加以确定其来源。
有瘘管的慢性根尖周炎患者,大部分是龋病、牙髓病治疗不及时、不彻底发展而来。它是一个病理性发展过程。治疗上应严格选择适应证,患牙松动在Ⅰ°内,无明显叩痛。若X线摄片示牙槽骨阴影不超过牙根的1/2。有瘘管的慢性根尖周炎,牙髓已坏死,开髓无需麻醉。根管用扩大锉机械去腐去菌。3%双氧水反复冲洗。髓室内放甲醛甲酚液棉球暂封补牙条封闭消毒,此法操作简单、疗效可靠。根管充填的指征是牙齿无松动,无叩击痛,瘘管消失。根管填充根据X线片上牙齿根管的长度充填。根管治疗后3、6个月复诊观察治疗效果。
参考文献
1 姬爱平,杨佑成.口腔科学[M].北京:北京大学医学出版社,2008:46-48.