摘要：目的 探讨LC围手术期护理。方法 选择在我院从2012年10月～2014年9月开展的LC275例围手术期护理。结果 本组病例术后出现并发症7例（恶心、呕吐3例、皮下气肿2例、肩部疼痛2例），通过精心护理均痊愈，所有LC患者切口均甲级愈合，术后平均住院4 d。结论 对LC患者应做好术前准备、心理护理，术中熟练准确的配合，术后做好并发症的观察及护理，可确保疗效，使患者早日康复。
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；围手术期；护理
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopiccholecystectomy LC）因其对患者创伤小、痛苦轻、疤痕小以及恢复快等优点，越来越受到广大外科医师的青睐和被大多数患者所接受，目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式，是治疗结石性胆囊炎的"金标准"[1]。我院从2012年起已开展了该项技术，并取得满意的效果。现将我院近2年来行LC275例患者的护理体会介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2012年10月～2014年9月，我院共行腹腔镜胆囊切除术（简称LC术）275例，其中慢性结石性胆囊炎167例，慢性胆囊炎急性发作46例，萎缩性胆囊炎28例，胆囊息肉样病变34例；其中男154例，女127例，年龄13～76岁，平均年龄48.6岁。以LC完成275例，另有1例在术中发现胆总管变异解剖不清楚和5例因急性发作炎性水肿致大网膜包裹分离困难而中转开腹手术。
1.2方法 所有行LC患者，全身麻醉，在患者的上腹部做3～4个1 cm的腹腔镜操作入口，置入腹腔镜器械，建立二氧化碳人工气腹，在电视监测下行胆囊切除术。部分患者术后放置腹腔引流管，一般术后2～3 d拔除腹腔引流管。术后观察患者有无呼吸道感染、恶心、呕吐、伤口疼痛、出血及胆瘘等并发症。
2结果
本组病例术后出现并发症7例。其中：不同程度恶心、呕吐3例、少量皮下气肿2例、肩部轻微疼痛2例。所有LC患者切口均甲级愈合。术后平均住院4 d。
3护理体会
3.1术前护理
3.1.1心理护理 虽是微创手术，但患者也会有：担心手术是否成功、是否会中转手术、会不会出现术后并发症等紧张、焦虑、畏惧的情绪。故护士应及时了解患者的心态，做好术前宣教，详细讲述LC的优点和注意事项，以减轻患者的心理负担。尤其对于山区从未出过远门的患者，因其胆小、经济状况差等更要与他们推心置腹地沟通以消除顾虑，同时请术后患者现身说法，使患者解除心理障碍， 提高患者的自我调控能力和心理应急能力，帮助其树立信心，以良好的心理状况接受手术。
3.1.2皮肤准备 术前1 d清洁术区皮肤，特别要做好脐部皮肤消毒，先用棉签蘸清水擦拭脐孔至彻底清洁后再用碘伏消毒1次。擦拭过程中动作轻柔，以免损伤脐孔处导致感染。
3.1.3胃肠道准备 术前2 d禁食易产气类食物如酸奶、豆制品等，术前1 d晚餐进流质饮食，尤其对慢性结石性胆囊炎急性发作伴严重的胃肠道症状如呕吐等，除术前常规禁食禁水外还要适当补液以纠正水、电解质失衡。进手术室前排空膀胱，以防尿液充盈，穿刺"A"孔时对膀胱造成损伤。
3.2术中护理患者入手术室后，协助患者平卧于手术床，留置好静脉针，电极板贴于大腿后固定下肢。将镜头连接好后调焦并检查有无异常，腹腔镜气腹机与二氧化碳瓶连接好并检查其性能，并将气腹机的压力设置在13～15 mmHg。腹壁戳孔建立后患者调整至头高足低位。术中注意观察手术进程，适时递送手术医生所需的器械及纱布，做到熟练配合，节省医师的手术时间；手术结束时注意清点器械纱布。将患者调整至平卧位。注意清洗保养镜头等贵重器械。护送患者至病房并注意交接。
3.3术后护理
3.3.1术后一般护理 患者术后返回病房，常规心电监护，吸氧2 L/min且>6 h以上，特别对肝功能损害和老年患者，保持氧饱和度在95%以上以增加全身重要脏器尤其是肝脏的含氧量以减轻肝功能的损害而影响康复[2]。去枕平卧，头偏向一侧，每30 min～1 h监测生命体征及氧饱和度至病情平稳。全麻清醒后改半卧位，并观察伤口有无渗血。
3.3.2术后早期床上运动 术后6 h内进行床上运动1次/2 h。①上肢运动：末输液的手进行握拳，松拳，反复5次，屈伸肘关节5次；②下肢运动：伸左右膝关节5次，上抬双下肢5次；③翻身运动：未输液的手捂住腹部小切口位置，左右翻身各5次；④大部分患者术后第1 d下床活动，少数年龄较大或体弱者为术后24 h鼓励下床活动。以促进胃肠蠕动，协助排气，防止肠粘连。
3.3.3饮食护理 麻醉完全清醒后6～8 h，无腹痛、腹胀、呕吐等症状，可进少量流质，排气后可进半流饮食，如无不适逐渐过渡到低脂、易消化的普食
3.3.4对有腹腔引流管者要妥善固定，避免扭曲受压堵塞，每间隔1～2 h定时挤压1次，同时注意引流液的量、色、性状，术后当日多在20～50 ml淡红色或淡黄色液体至术后48 h无液体方可拔除引流管。
3.3.5加强 并发症的观察及护理
3.3.5.1恶心、呕吐的护理 由于全麻及药物的副作用呕吐是LC最常见的症状，术中麻醉药物或腹腔内注入大量的二氧化碳及手术时牵拉胆囊引起迷走神经亢奋反射性发生呕吐。本组发生恶心、呕吐3例，常规用胃复安10 mg从墨菲氏滴管滴入或肌肉注射，呕吐逐渐好转并消除。
3.3.5.2出血的护理 此为LC较严重的并发症，一般发生在术后6～10 h，引起出血的原因很多，如钛夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血以及过去曾有手术史腹膜上大网膜粘连等，尤其对高血压或有出血倾向、凝血功能障碍的患者，护士应严密观察生命体征变化，加强巡视，并观察切口敷料及置管引流量和质，若液体量增多且色呈鲜红伴有面色苍白、血压下降、脉搏增快等休克症状及时报告医师。
3.3.5.3胆漏的护理 术后胆漏是较为常见的并发症，发生率为0.14%～0.29%。LC术后常规不留置腹腔引流管，因切口小，一般少有难忍的疼痛，若术后出现持续腹痛，伴局部腹膜刺激症状并有体温升高、白细胞计数增高等毒性症状，则应排除胆漏的可能。一旦证实并发胆漏应严密观察并及时采取相应的措施。在术中已留置引流管的患者，应注意观察术后引流液的量、性质等，若引流液呈胆汁样即可确定为胆漏。要求绝对卧床3～5 d，保持引流通畅，一般引流液由多到少，可望渐愈，每天观察记录引流量、色、性质，更换引流袋时严格无菌技术操作，如无异常，2～3 d拔管。
3.3.5.4皮下气肿 由于术中气腹压力过高，手术时间长，气体向皮下软组织扩散易引起皮下气肿，多发生在颈胸部，出现皮下捻发音。护理时注意观察是否有皮下捻发音，及其扩散或缩小的变化。本组皮下气肿并发症2例，为少量皮下气肿，在1～2 d内自行吸收。向患者及家属解释病情，消除其紧张情绪
3.3.5.5肩部疼痛的观察及护理 肩部疼痛是腹腔镜术后常见的并发症，发生原因可能是由于残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。本组2例出现轻微肩部酸痛，未作特殊处理，3～5 d能自行消失。
3.4出院指导 LC术后2～3 d，患者无恶心、呕吐、发热、腹痛、腹泻等，已下床随处活动即可出院。并嘱注意低脂、忌辛辣饮食及适当休息，保持心情舒畅，避免重体力劳动。适当运动以增强体质。加强营养及切忌暴饮暴食，养成良好的生活习惯。保持联系与沟通，如有发热，伤口有异味，切口红肿或异常疼痛等应及时就诊。
LC具有疗效确切、创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短和瘢痕小等优点。对腔镜胆囊切除术的患者应做好术前准备、心理护理，术后做好并发症的观察及护理，可确保疗效，使患者早日康复。
参考文献：
[1]秦鸣放.腹部外科腹腔镜与内镜治疗学[M].北京：人民军医出版社，2010：5.
[2]沈中锋，郭盖章.肝段切除术临床应用体会[J].肝胆外科杂志，2009，17（4）：117-119.
编辑/肖慧