【关键词】前列腺增生症；前列腺切除术；改良手术
文章编号：1003-1383(2006)03-0294-02
中图分类号：R 697.32文献标识码：B
前列腺增生症(BPH)是老年男性的常见疾病，其治疗方法有非手术及手术治疗，其中耻骨上前列腺切除术(STP)效果良好，并发症少。我院自2000年1月至2005年3月行改良STP治疗BPH 52例，临床疗效满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料本组52例，年龄56~85岁，平均70.5岁；病程半年~8年，平均3年。以急性尿潴留入院者15例(28.8%)；以排尿困难，夜尿增多入院者32例(61.5%)；以血尿、尿频、尿急、尿痛入院者3例(5.8%)；以充溢性尿失禁入院者2例(3.8%)。全部病例经B超、静脉肾盂造影(IVP)、CT、直肠指诊等检查确诊，其中前列腺Ⅰ度增生4例(7.7%)，Ⅱ度增生35例(67.3%)，Ⅲ度增生13例(25%)；前列腺中叶增生16例(30.8%)，两侧叶增生36例(69.2%)。B超测定膀胱残余尿量均≥50 ml，最大者达845 ml。合并膀胱结石15例，膀胱憩室3例。本组伴心肺功能不全10例(19.2%)，其中合并冠心病2例，高血压病5例，慢性支气管炎3例；伴肾功能不全12例。
2.治疗方法术前口服非那雄胺片5 mg，qd，5~7 d，保留尿管引流5~7 d，应用抗生素5~7 d。术中采用连续硬膜外阻滞麻醉，平卧位，纵行切开膀胱前壁，检查双侧输尿管开口、尿道内口以及前列腺增大的情况。用9号针头向前列腺组织内按5、7、12 点方向注射1‰肾上腺素盐水溶液共20 ml，约5 min后，用电刀沿尿道内口下方约1 cm处弧行切开膀胱颈黏膜及前列腺包膜，于外科包膜平面完整剜除前列腺，热盐水纱布3~5块填塞腺窝压迫止血约5 min，用20 DEXON线分别“8”字缝合5、7点前列腺窝创缘。膀胱颈后唇较高，则用电刀行楔行切除，再经12点处沿膀胱颈作一个荷包缝合以缩小膀胱颈，取出填塞纱布，经尿道外口置入F20~F22三腔气囊导尿管，气囊置于前列腺窝内，注水25~30 ml以压迫前列腺窝止血，置入F16双腔导尿管行膀胱造瘘，耻骨后留置胶管引流。术后持续冲洗膀胱3~7 d，自术后第4 d起逐渐减少导尿管气囊注水量至15 ml，第3~4 d拔除耻骨后引流管，第7 d拔除膀胱造瘘管，第9~11 d拔除尿管。术后应用硬膜外持续镇痛(PCEA)1~2 d，应用抗生素9~11 d。
结果
本组STP治疗效果良好，并发症少，术中失血量为50~330 ml，平均120 ml；需输血者5例，输血量200~400 ml；术后尿液变清时间为12~76 h，平均35 h；手术时间55~130 min，平均85 min。拔除尿管后排尿通畅50例(96.2%)，仍出现排尿困难2例(3.8%)，继续保留尿管1W，予口服盐酸特拉唑嗪胶囊、非那雄胺片，再次拔尿管后能通畅地排尿。术后出现轻度尿失禁2例(3.8%)，经药物治疗1~3 个月后痊愈，出现尿路感染4例(7.7%)，经加强抗炎治疗后痊愈。术后无继发性出血，住院期间无死亡病例。获随访43例，时间6个月至3年，无复发病例。
讨论
STP围手术期的治疗对手术的成败起重要作用。对于伴心肺功能不全、肾功能不全的患者，术前治疗可提高患者的手术耐受力。肾功能不全的患者可充分引流尿液，待Cr≤221 μmol/L时再行手术治疗。而对于排尿困难、尿潴留患者，由于有不同程度的肾功能损害与尿路感染，术前均应留置导尿管引流尿液，并应用抗生素5~7 d，有效地改善肾功能，控制感染。非那雄胺对BPH所致的血尿有治疗作用,其机理为抑制前列腺组织的血管形成，术前口服非那雄胺片可减少术中前列腺的出血。
手术过程中应细心操作，术中剥离前列腺增生腺体时，指尖应紧贴腺瘤表面，以免损伤外科包膜。剜除前列腺时，手指应向上方用力钝性分离，避免损伤其下方的精囊及直肠。操作中注意避免损伤尿道外括约肌，以免术后发生尿失禁[1]。STP的另一个重要问题是术中、术后前列腺窝出血，本组采用以下几种方法止血，①应用1‰浓度肾上腺素盐水注入腺体收缩血管止血；②前列腺窝创缘5、7点处作“8”字缝合，能有效地控制前列腺动脉出血；③将导尿管气囊置于腺窝压迫，可减少渗血；④膀胱颈部荷包缝合使前列腺窝与膀胱隔离，减少了前列腺窝血液向膀胱内返流。术后采用三腔气囊导尿管及膀胱造瘘管二路引流膀胱冲洗液，可避免管道堵塞。
术后应用硬膜外持续镇痛(PCEA)，可有效预防膀胱痉挛的发生，保持冲洗液通畅，减少前列腺术后出血，有利于术后恢复[2]。术后应用有效抗生素，预防应激性溃疡，同时予雾化吸入预防肺部感染，并加强护理防止褥疮，防止术后深静脉血栓形成等，以利于患者康复，减少并发症。STP适用于各种情况的BPH，具有操作简便，病死率低，并发症少，复发率低等优点，并可同时处理膀胱内病变如结石、憩室等，尤其对于前列腺Ⅲ度增大的较大腺体效果良好，可在基层医院临床推广应用。
参考文献
［1］梅骅.泌尿外科手术学(第2版)［M］.北京：人民卫生出版社，1996:439 -445.
［2］高吴阳，邹学军.术后硬膜外镇痛结合围手术期心理支持疗法对减少前列腺摘除术后出血的疗效观察［J］.临床泌尿外科杂志，2005，20 :685-686.
(收稿日期：2006-03-30修回日期：2006-06-02)
(编辑：潘明志)
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