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摘 要 目的：探讨SP/OSCE中医临床技能考核对中医临床医学专业学生下临床之前的中医临床技能操作能力的评估，及该考核方法的应用效果。方法：通过临床中医专家论证，设立六站考核站点，每站点考核内容围绕一个确定疾病设定考核项目，制定调查问卷，运用SPSS15.0软件统计分析江西中医药大学临床医学院2011级、2012级5年制中医临床医学专业学生共计100人，评价其对该考试系统的满意度及考试结果分析。结果：中医临床六站式考核站点设置科学合理，学生对考试形式及考试细节指标满意度评价较高。结论：六站式中医临床技能考核对中医本科生的临床实践能力考核较传统考核方式更加符合中医临床诊断的特点，对学生综合水平的考查更加全面和细致。学生满意度评价结果理想。SP/OSCE中医临床技能考核符合中医临床教育趋势，有推广价值。
关键词 SP/OSCE六站式中医临床技能考核 中医本科生 临床能力评估 考核效果研究
中图分类号：G642 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2016.04.022
Abstract Objective： To explore the evaluation of clinical skills assessment of traditional Chinese medicine clinical skills in Chinese medicine clinical medicine students by SP/OSCE Chinese medicine clinical skills assessment， and to evaluate the effectiveness of the method. Methods： through clinical Chinese medicine experts argumentation， the establishment of six stations assessment site， each site assessment content around a set of disease assessment items， the development of the questionnaire， and use the SPSS15.0 software statistical to analysis a total of 100 students from JiangXi University in grade 2011 and 2012 years of traditional Chinese medicine clinical medical students ， evaluation of the test system and the test results . Results： the six stations of Chinese medicine clinical examination site set up scientific and reasonable， the students have a higher satisfaction of the examination form and the examination of the details. Conclusion： the six station clinical skills assessment of traditional Chinese medicine for undergraduate clinical practice ability assessment is better than the traditional assessment methods， and is also more in line with the characteristics of traditional Chinese medicine clinical diagnosis， and the level of students" comprehensive examination more comprehensive and meticulous. Student satisfaction evaluation results are ideal. SP/OSCE clinical skills assessment of traditional Chinese medicine conform to the trend of clinical education in traditional Chinese medicine， and have popularization value.
Key words SP/OSCE Six-station Clinical Skills Assessment of Traditional Chinese Medicine； undergraduate students of traditional Chinese medicine； clinical ability assessment； study on assessment results
标准化病人/客观结构化临床考试（SP/OSCE），是通过模拟临床真实病人情景来测试医学生临床实践操作及技能的一种有计划、有组织、客观、真实的考核方式，是评价临床学生能力比较系统全面的评估体系。1975年由英国邓迪大学的哈迪教授等人率先提出，该方法以技能操作为主要测试项目，通过对标准化病人（Standardized Patients，简称SP），又称为模拟病人（Simulate Patients）进行标准化、系统化培训后，使其具备可以准确表现病人的实际临床问题及临床表面症状的能力，从而达到测试医学生的临床能力的目的。SP本身不是一种独立的考试方法，它通常是许多临床能力评估方法中的一部分。SP/OSCE相对传统的中医学技能操作测试方法来说，具有更准确、更全面、更真实、更有效等优势，同时，该评估体系还通过降低考官评分的主观性，强化评分统一标准以及缩小SP的差异性等措施，来达到考试的公平公正以及真实有效，该考试体系逐渐发展成为目前国内国外公认的最为有效的临床医学综合能力评估考核体系。2014年，我院采用SP/OSCE考核体系，对中医临床专业本科生进行部分实验性考核，采取问卷调查的形式对该考核体系进行测评和分析，课题中采用多侧面Rasch模型与概化理论联合应用对具有一定医学背景的老师培训成为SP，具有培训时间短、标准化程度高等优势。
1 对象和方法
1.1 研究对象
江西中医药大学临床医学院2011级、2012级5年制中医临床医学专业学生共计100人。其中，2011级50人，2012级50人。采用随机抽取样本的方法选择学生。
1.2 研究方法
（1）考站设置。①根据中医诊治的特点，设置六个站点，分别是：接诊、四诊合参、辨证、辨病、诊断、处方。每一站满分100分，取六站平均分作为SP/OSCE考试的最终成绩。考站的具体设置如下：站点一：接诊。接诊包括自我介绍、着装符合要求、能主动和病人进行有效沟通、体现关心尊重病人几项内容。分值等级分为A已实施100%、B部分实施80%、C不明确（词不达意）50%、D未实施0%；站点二：四诊合参。包括望诊、闻诊、问诊、切诊。每一诊各占25%分值；站点三：辨证。根据每次抽考的疾病种类的不同，对该病进行详细的辨证。要求学生将辨证思路答出，分值65%，并给出辨证的证型，分值30%。同时，要根据学生的整体素质，给出整体评价，分值5%。站点四：同站点三。站点五：诊断。要求考生给出诊断结果30%、诊断依据35%、鉴别诊断30%及整体评价5%。站点六：处方。要求考生写出方名及药物加减、药量95%及整体评价5%。
（2）多侧面Rasch模型②与概化理论联合应用对SP进行培训指导以及有效性检测：③④由多侧面Rasch模型的FACETS软件包对所获得的数据进行统计分析。多侧面Rasch 模型基于现代项目反应理论，以考生的心理特质为依据进行建模，运用项目反应函数预测考生在考试中的表现，有别于经典真分数理论框架下的对原始分进行观测分析而得出结论的方法。本课题研究首先用多侧面 Rasch 模型对单个SP的评分严厉度以及光环效应进行分析，然后运用多侧面Rasch 模型的偏差分析来探讨SP在不同的站点任务上和不同的评分维度上的评分是否保持了稳定性。最后通过假设各个SP有独立的评分量表，由此建立模型以分析SP的集中趋势。分析结果用来指导SP选拔及培训。
（3）各考站SP设置及考试流程安排。从第一站开始，由主考官在病例库中随机抽取一个病例，随后的五站，都将是同一个病例对同一批次考生进行考试。每站设置一位SP，一位SP评分员。每个站点用时10分钟，统一计时吹哨，在考区中，每个站点门外安排一个叫号员，以确保考生统一进出。
（4）学生满意度调查：学生经过六站式客观结构化考试之后，在最后一站离开考场之前，发给每一位考生一份关于SP/OSCE考核的关于满意度的问卷调查表，要求学生当场填写并上交后离开考场，以保证问卷的真实有效。满意度调查问卷共计发放100份，有效回收100份。
（5）学生对六站式SP/OSCE考试的评价：考试结束后，为每个学生准备了一份关于六站式SP/OSCE考试的调查问卷，学生可匿名填写问卷，回收后对问卷中各维度进行SPSS15.0软件统计分析。发放调查问卷100份，有效回收100份。
1.3 数据统计分析
将调查问卷数据结果输入SPSS15.0软件，进行统计分析。分析的结果P<0.05具有统计学意义。
2 结果及分析
2.1 学生满意度调查结果
2011-2012级5年制中医临床医学专业学生对SP/OSCE六站式中医临床技能考核方式较满意，满意度分析结果见表1。
由该组数据可以看出，两个年级学生，对SP/OSCE形式的考核，整体来说比较满意，2011级学生相比2012级学生，因为学习的临床课程较多，相比较2012级而言，对该考核方式可能会觉得比较有压力，下来咨询考试意见，大部分2011级学生都认为该考试需要临床水平较高。⑤
2.2学生对六站式
SP/OSCE考试的评价：2011-2012级5年制中医临床医学专业学生对SP/OSCE六站式中医临床技能考核方式评价结果分析如下（图1～图4）。
由图1可看出，我校考试，对SP/OSCE考核方式熟悉度一般，大部分学生仅仅从名称上，对该考核方式进行理解，对该考核的核心思想，一知半解。说明我校中医临床学生，接触此种考试形式教少，中医临床教学中，对该知识的传授稍欠缺，临床老师应相应增加目前较为前沿的中医临床考核内容穿插在教学过程中。图2数据分析表明，97%的考生对SP/OSCE考核中站点的设置较为满意，说明考生是认可SP/OSCE考核的站点安排，因为这种安排，基本符合一个病人到医院找中医医师看病的一个自然看病问诊过程，贴合实际、联系临床，学生满意度较高。图3，提示考生在考核过程中对SP表现比较认可。从数据分析可以看出，绝大多数学生认为SP在考试中表现较逼真，可以通过SP判断主证，考试中的舌诊、脉诊仪等相关仪器也都比较接近真实病人。这充分说明多侧面Rasch模型与概化理论联合应用对SP进行培训指导效果非常理想，为以后的大范围应用，奠定基础。从图4可以看出，考生对六站式SP/OSCE考核方式普遍较满意，相比传统考核方式，具有压倒性优势。
3 讨论
要想成为一名合格的临床中医医师，熟练掌握并灵活运用中医临床基本操作技能是必不可少的。在传统的中医临床课临床技能考核中，将每一项临床技能操作分割开来，对学生进行专项技能考核，这样的考核方式，往往忽略了中医临床教学中，最重要的思想：整体思想。中医整体辨证论治，是中医学习的核心。如果在考核过程中，忽略了这个核心，将会对中医临床学生的整个中医课程学习过程，带来很大的误导。因为，大部分大学生往往会为了考试过关而学习，考试考什么，他们就会注重学什么。如此下来，学生将中医技能练得很娴熟，却忽略了中医整体辨证论治的核心思想，造成本末倒置，学生到了临床实习后，发现很难去给病人看病，不是不会辨证、就是辨证不清晰，或是病证不分。有的学生甚至因此认为，临床中医不如临床西医有效和实用。这样，对中医临床学生的培养及未来中医临床的发展，非常不利。
六站式SP/OSCE考核方式，是我校首次在2011-2012级中医临床专业进行试点的考核。有研究报道，SP/OSCE考核中站点的设置至关重要，它直接影响着OSCE考核的可靠性系数。⑥⑦⑧站点的内容设置，直接影响OSCE考核的有效性系数。六站式SP/OSCE考核，将站点及内容设置尽量合理、标准且有效。目的是模拟临床中医诊治看病真实场景，同时，又要考虑到具体考核的可行性及时间安排。如果站点设置过多，人员上负荷过重，对大规模考核来说，很难操作及把握质量。站点过少，OSCE考核的可靠性及有效性又会受到制约。通过综合数据分析及预实验模拟演练，确定站点为六站。
通过此次考核，总结出六站式SP/OSCE考核的优点：⑨⑩ （1）突出了中医临床教学的核心，整体辨证论治的思想。检测学生中医思辨能力。提高测试的有效性。（2）同一批次考生，抽考的病例统一，即每位考生，在同一批次考试中，考试内容是一致的，这就提高了考核结果的可靠性，减少了考生之间由于内容不同而产生的差异性，确保考核的统一标准。（3）由于对SP采取了统一的多侧面Rasch模型与概化理论相结合的测评方式，保证了SP的质量以及对评分过程中容易出现的各种误差进行控制。保证了六站式SP/OSCE考核的标准和统一性。（4）六站式SP/OSCE考核方式，更接近临床实践，对学生学习中医起到极大的促进作用。
劣势：（1）考核过程中，时间节点分配有误差。由于每个站点安排的内容不一样，每位考生所用的时间也有很大差别，导致有的站点时间不够用，有的站点时间又过分充裕。但是，如果时间不统一，整个考核的节奏就会打乱，因为每个站点都是依次相接下一个站点，中间不停顿，学生进入考场也是一个一个依次进入。就如同接龙一样，中间不能断点。所以，就存在上述问题。如何有效解决这个问题，还有待进一步模拟测试。（2）考试过程中的考试安全问题函待解决。现在是数据信息大时代，手机通讯工具人手一个。有的学生甚至有2个以上手机。虽然，在考前，我们没收了每一位考生的手机，等到所有考生都考核完毕返还给考生。但是，有的考生有两个手机，藏匿一个手机在候考区，因为考试内容都是一样的，这样难免会出现泄题等情况。要有效解决这个问题，可以效仿四六级英语考试。
4 总结
通过六站式SP/OSCE考核，可以解决我校中医临床技能考核面临的种种问题，改革迫在眉睫。而目前，国内很多一类医学院校均已采用OSCE考核方式，对于我校目前在中医认证的大环境下，此项改革势在必行。六站式中医临床技能考核对中医本科生的临床实践能力考核较传统考核方式更加符合中医临床诊断的特点，对学生综合水平的考查更加全面和细致。学生满意度评价结果理想。SP/OSCE中医临床技能考核符合中医临床教育趋势，有推广价值。
注释
① 吕利明.OSCE模式在《护理学基础》实验考试中的应用[J].齐鲁护理杂志，2013.19（12）：118-119.
② Scullen S E，Mount M K，MGoff.Understanding the latent structure of job performance ratings.Journal of Applied Psychology，2000，85；956-970.
③ Cherdsak I ，Rachel Y，C arol M M，etal.Quality control of an OSCE using generalizability theory and many-faceted Rasch measurement.Adv in Health Sci Educ，2008（13）：479-493.
④ 唐先玲，刘平，孙俊峰.基于概化理论和多侧面 Rasch 测量的以SP为基础的OSCE质量控制[J].哈尔滨师范大学自然科学学报，2014（1）：76-78.
⑤ 郑慧宁，杨桂君，郑桂银.OSCE对临床医学生考试心理状况影响的情况分析[J].中国医学创新，2014（12）：131-132.
⑥ 赵高峰，吴建魏，徐少群，等.OSCE 在中医专业学生麻醉科出科考核中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2013.15（8）：793-796.
⑦ 易雪，古赛，陈鸿雁，等.学生标准化患者应用于 OSCE 的客观准确性研究[J].中华医学教育探索杂志，2013.6（7）：723-725.
⑧ 马肖容，刘原，徐孝军，等.创新型临床技能SP/OSCE考核体系的改革和探索[J].中国高等医学教育，2013（11）：4-6.
⑨ 杜红阳，张莹.客观结构化临床考试在实习学生出科考试中的应用[J].中华医学教育杂志，2012（2）：306-308.
⑩ 马秀娟.本科护生在OSCE中存在的沟通问题及处理对策[J].包头医学院学报，2014（2）：122-123.
Carraccio C，Enqlander R.The objective structured clinical examination：a step in the direction of competence-based evaluation[J].Arch Pediatr Adolese Med，2000.154（7）：736-741.