【摘要】 阎洪臣教授善用补中益气汤治疗各种疑难病症，认为掌握辨证论治精髓，即可彰显中医疗效，临床病症错综复杂，只要辨证具有气虚证表现者，不必拘于病名，均可应用补中益气汤加减治之。气虚头痛，补中益气汤加蔓荆子，痛甚加川芎，顶痛脑痛加藁本、细辛，诸头痛，并用此四味足矣。反复发作的外阴溃疡，以益气升阳，除湿清热为法。补中益气汤合白鲜皮、地肤子、 苦参治疗而痊愈。补中益气汤重用黄芪，以益气托毒治疗淋巴细胞白血病伴红皮症，效若桴鼓。取甘温除热之意，用之治疗不明原因发热，4剂热退；承阎师法，治疗1例ANCA相关性血管炎，以气虚发热为主要表现，亦取得满意疗效。
【关键词】 名老中医； 临床经验； 疑难杂症； 补中益气汤
阎洪臣教授是长春中医药大学终身教授、主任医师、国家级名老中医，全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。阎洪臣教授重视辨证论治，认为各种疑难病症，未尽有对应中医病名，治之必以辨证为先，在辨证基础上有针对性地进行立法，并选用与法相适应的有关方剂及药物，理、法、方、药、四者环环相扣[1]。补中益气汤出自李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》，由黄芪、人参 （ 党参）、当归、炙甘草、陈皮、升麻、柴胡、白术组成，有益气升阳、调补脾胃等功能。以少气懒言，四肢无力，饮食无味，中气下陷，大便溏软，舌淡苔白，脉虚软无力为辨证要点。举阎老运用补中益气汤加减方治疗验案4则。
1 头痛
某女，头痛反复发作7年，西医诊断高血压病（2级），口服降压药，血压可降至正常，但仍时有头痛而发，遇劳加重，反复求诊，医者多与平肝潜阳、育阴潜阳、通络息风等法均不见效。现症：头痛，遇劳加重，心中烦乱，气短乏力，面白，胸闷，口苦，舌质淡，苔白，脉洪大。中医诊断：头痛（气虚证），以益气升阳为法，方选补中益气汤加蔓荆子15 g，川芎15 g，藁本15 g，10付后复诊，症状均明显减轻，头痛未发，诉2付后头痛即显著缓解。
<按>有医者据 “不通则痛”的原理，予活血化瘀的药治疗偏头痛，并取得很好的临床效果[2]。中医认为“伤于风者上先受之”，“巅高之上，唯风可达”。风邪外袭，上犯巅顶，伏于经络，清阳之气受阻，气血不畅而发。故医者多与平肝潜阳、育阴潜阳、通络息风等法治疗该患，然辨证未明，故未果。夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢盛，而乘其土位，其次肺气受邪，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起与下焦，心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一负。脾胃虚弱则下流肾肝，阴火乘其土位。故脾胃之证，如得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛。盖阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛。《内经》曰“劳者温之，损者温之”。胃为水谷之海，又云：肠胃为市，无物不包，无物不入，寒热温凉，皆有之。其为病也不一随证加减，头痛加蔓荆子，痛甚加川芎，顶痛脑痛加藁本，细辛，诸头痛，并用此四味足矣。
2 外阴溃疡
患者某女，40岁，反复阴唇溃疡伴骚痒1年余，诊后症减，3～4日复发，现症：自感乏力，易外感，尿道口有灼热感伴骚痒、刺痛，面淡萎黄，舌质淡，苔白，脉浮大而数。中医诊断：阴疮（正气虚邪恋），以益气升阳，除湿清热为法。方选补中益气汤合白鲜皮15 g，地肤子15 g，苦参10 g，10付而愈。
<按>阴疮为外阴或阴户局部红肿、结块疼痛、溃疡者，与西医外阴溃疡相似。多因下焦温热，气血壅滞，蕴结成毒，腐肉成脓故阴部生疮，红肿热痛，黏稠臭秽，为湿热邪毒之佂，多为口服清热利湿之品或合用外洗治疗[3]。然亦有反复发作者。阎师认为：反复发作的溃疡，多以本虚标实为主，气虚为本，湿热为标，治宜健脾益气，除湿解毒（清热）。论治时，注意分析判断，作为治疗用药。衰久知“邪之所凑，其气必须”，同理治疗，肛周脓肿，久不封口时，亦用补中益气汤加味取得疮口收敛，益气托脓之效。但见久病不愈需细辨气血阴阳，气血亏虚则疮疡毒脓不外泄，及陷于内但见局部之热、毒象，不见全局之虚损，过用苦寒，正气甚损，及脾及胃则溃后脓水清晰久不收口。《青囊秘诀》中谓痈疽未溃之前，以化毒为先，即溃之后以补正为急。”
3 淋巴细胞白血病伴红皮症
患者陈某，男，64岁，颈部淋巴结肿大反复发作4年余，加重伴颈部皮肤破溃1个月就诊。患者于4年前发现颈部淋巴结肿大，于某三甲医院血液科经骨穿、流式细胞仪检测等诊断慢性B淋巴细胞白血病，服用苯丁酸氮芥后一度稳定，1年前复发查颈淋巴结活检：形态符合淋巴瘤改变。右侧较大40 mm×11.7 mm左侧较大，60 mm×26 mm，每月于北京某三甲医院就诊应用药物具体不详，1个月前出现左侧颈部红肿皮肤破溃、渗出。于北京、长春多家三甲医院，诊红皮病，无有效方法。就诊时现症：皮肤色红，渗出黄水，形体适中，伴痒肿，乏力纳差，尿便如常。
中医诊断：疮疡（阴证）拟益气托毒为法。方：黄芪 40 g，党参20 g，升麻10 g，柴胡10 g，当归15 g，陈皮 15 g，白术15 g，甘草10 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，水煎服，药后3付渗出脓水减少，7付皮肤无渗出，色红减轻，痒减轻基本愈合结痂。舌质红苔微腻，前方加 茯苓30 g，车前子30 g。14付药后颈部淋巴结缩小，皮肤愈合，肿消褪，皮色减轻。
<按>该患西医诊断白血病、红皮病均为疑难病。慢性淋巴细胞白血病西医常用氟达拉滨单药或联合环磷酰胺治疗[4]。Poulalhon等[5]用英夫利昔单抗治疗取得显著疗效，但其价格昂贵，尽管有报道运用中医中药综合治疗红皮病取得良好的疗效[6]，并未在国内广泛应用。同时，该患药物应用中使免疫功能进一步受损，患者皮肤破溃为感染所致或为肿瘤进展而致。中医临床难以诊治。以证而见诊为疮疡。其辨证首先要分阴阳。《素问》“善诊者，查色按脉，先别阴阳”。顾世澄《疡医大全·论阴阳法》凡诊视痈疽施治，必须先审阴阳乃医道之纲领，……可以一言以蔽之，曰阴阳而已”，辨清阴阳属性，就少发生原则性错误，同时辨治时不能只看局部现象，要四诊合参，整体出发，抓疾病本质。该患易受局部证候影响，皮色红肿，黄色渗出，易诊为阳证。二受西医感染观念影响，认为感染皆是热证，而误治。从整体看患者久病，化疗等均致虚损，结合乏力脉沉细故辨为阴证。方拟补中益气汤加味。重用黄芪。黄芪，甘，微温，归脾，肺经。生用益气固表，利水消肿，炙用补气、升阳。张元素《珍珠囊》及汪昂《本草备药》均称其为“疮家圣药。”黄芪益卫固表托毒生机等扶正祛邪作用，于其增强免疫功能有关，也与其抗菌、抗病毒作用有密切关系。我国现存最早医学专著《五十二病方》中已有“肉疽倍黄芪”之说。而《灵枢·痈疽》八十条有阐述“营卫稽留与静脉之中，则血涩而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热，大热不止，热胜，则肉腐，肉腐则为脓。”师曰：脾胃为后天之本，气血生化之源，气血充盛不仅不易发生疮疡病，即使爱发病后只要气血旺盛，正气充足，缩短病程。疮疡溃后，必须靠水谷精微的充养，以利气血恢复，调理脾胃，生化有源，易于生肌收口，使疮疡愈合。
4 不明原因发热
某女34岁，间断发热3年余，多家三甲医院就诊，未确诊，抗感染、对症疗效不显。前方多为清热泻火滋阴养血之剂，曾服安宫牛黄丸，药后有效，移时复高，且出现腹痛便溏。现症：发热以午后为甚，伴疲乏无力，劳累后病情加重，四肢倦怠，气短懒言，食少便溏，时眩晕、汗出、易感冒，面色淡黄，口唇淡，舌质淡，苔白，脉沉弱。中医诊断：气虚发热以甘温除热为法，方拟补中益气汤加肉桂5 g，麦芽10 g。4付后热退，诸症大减，再用前方去肉桂4剂，后续补中益气丸固效。
<按>发热待查是临床常见疑难病症。现代医学认为发热是一个症状，由病原微生物、抗原抗体复合物、类固醇等刺激机体白细胞等产生内生致热原，后者通过多种途径作用于体温调节中枢引起调定点升高所引起。PGE2和cAMP 是目前较为公认的2 种中枢性发热介质，中枢内的PGE2主要来源于脑血管内皮细胞及其周围的巨噬细胞，以旁分泌形式作用于下丘脑温敏神经元的PGE2受体引起体温升高[7]。因此重视常见病的非常规临床表现，完善相关病史和必要的重复，总结发热待查患者的特点，分析发热特征，探寻发热待查的最主要病因，才能综合评估后运用诊断性治疗[8-12]。中医中药治疗不明原因发热中，补中益气汤对气虚发热大鼠的体温具有显著的退热作用[13]。退热作用可能与降低中枢发热介质PGE2和cAMP 有关[14]。患者发热日久，倦怠乏力，汗出易感，食少便溏，劳后加重，结合舌脉，为气虚之症。禀李东垣“气虚发热，以甘温补气，治本而退热”之义。细辨析病情，久病之人，大抵“暴病多实，久病多虚”，此症由于患者发热而忽视患者一派气虚象，用药上误用清热泻火药不效，且苦寒直折，更伤阳气。“阳气者，烦劳则张”，故劳累后病情加重。此症关键在于脾气虚而清阳不生，因而“唯当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。内经曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”补中益气汤是治疗此症的主方。
5 结语
补中益气汤用以治疗脾胃虚弱、中气下陷为主，而阎洪臣教授通过多年的临床实践体会到，只要病机符合，该方加减应用可以治疗多种疾病，效若桴鼓。以上4例虽然临床表现并非具备气虚全部主症，但细析其病机不离气虚之本，应用了补中益气汤后，取得很好的疗效。余曾接诊一名ANCA相关小血管炎患者，付某，女，57岁， 因发热3个月，加重7 d就诊，3个月前感寒后出现发热、神疲乏力、盗汗，体温波动在37.3～37.7 ℃之间，间断口服“扑热息痛片”，汗出后热退，次日复发热，此后每日于16∶00左右出现低热，神疲、欲寐，未系统诊治。7 d前无诱因上症加重，发热，伴恶寒、肢冷，测体温38.0 ℃，先后就诊于两家三甲医院，均诊断为“肺炎”，于社区门诊静点“氨苄西林钠及盐酸左氧氟沙星”共7 d，病情无好转。5个月体重减轻15 kg左右。现症：偶有咳嗽，咯少量白痰，发热，每天16时开始至夜间低热，热时神疲、欲寐，肌肉酸痛，四肢凉冷，乏力、盗汗，口干，饮食尚可，多梦易醒，小便黄，大便干。舌质淡红、体瘦薄，苔薄黄，脉沉细弱。检查结果：p-ANCA阳性、抗MPO抗体阳性（2次），尿常规：潜血++，结合肺CT提示肺炎，发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻等症状，ANCA相关血管炎诊断明确，该病以感染、肾衰竭及肺出血为死亡主因，因而提高生存率的关键是防治感染。戴青等[15]研究发现anca相关性血管炎临床表现中最常见的非特异性表现为发热（28例），西医建议予激素+环磷酰胺治疗。承阎师法，该患以气虚证为著，以益气升阳，甘温除热为法，方予补中益气汤，甘以补虚，温以宣散。3付后热退，病情逐渐好转，续服困倦、盗汗等均明显改善。
辨证论治是中医精髓，是理论和实践相结合的具体体现。临床上无论诊治一种疾病，都应遵守病机，遵循法则，严格选方和谨慎用药。
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（收稿日期：2015-07-13） （本文编辑：陈丹云）