[摘要] 临床实习是医学生成长的关键时期，带教老师针对当前临床实习教学中面临的现状，以培养医学生临床实践能力为主线，从把握实习之舵、把握诊断学基本技能、独立分管病床、培养临床思维方法、注重德技融合等五个方面，综合培养医学生临床实践能力作了探索，取得了较好的实习教学效果，对医学生临床实习教学改革具有一定的参考价值。
[关键词] 医学生；临床实习；实践能力；带教老师
[中图分类号] G642 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）01-153-03
临床就是治病救人。临床实习是医学生进入临床实践参与治病救人的诊疗活动。通过实习将医学理论知识转化成临床实践能力，为成为一名合格临床医生奠定坚实的基础。因此，临床实习质量的优劣，直接关系到医学生整体培养素质。然而，随着就业和医疗环境的变化，机会在减少，竞争在加剧[1]，使一些实习生倍感困惑，欠缺积极参与意识。对此，笔者在近几年内科实习带教中，摸索出提高实习生临床实践能力，值得把握好以下五个环节。
1 把握实习之舵，是临床实习教学的保障
近年来，因医学生数量的增加和毕业生就业形势的严峻，一些医学生刚进入实习，就为毕业后有个满意的去向，心里有着无形的压力。有的对前途产生迷茫，临床实习心不在焉；有的一进入实习就准备考研或专升本，对实习只限于应付；有的甚至不顾正常实习，全力以赴盲目向用人单位“自荐”、推销自已，其结果，可能是既耽误了实习，又未能如愿。导致一年时间里，难以把有效时间真正放在实习学习上，如同一块好钢没有得到最终淬火加工一样令人惋惜[2]。
临床实习是奠定坚实临床基础的必由之路，医学生在实习之前，临床实践能力，可以说是一块“干海绵”，实习阶段就是这块“海绵”吸水的最佳时期，然而，一些实习生却没有去把握这个“最佳时机”。故此，对刚进入我科的实习组，及时安排入科教育，既严肃实习纪律，更晓之以理，实习机会难得，应该十分珍惜，把握好实习与考研、求职的关系，上班的时候好好实习，找工作的时候请假好好去找工作，如果要考研，要早作准备，下班后好好备考。只有实习好了，才能找到更好的工作，才能为以后的临床、科研工作打下扎实的基础。
2 把握基本技能，是临床实习教学的拐杖
问诊、体格检查（简称查体）和病历书写的能力，是医学生初为“医生角色”的基础，是临床各科医生的基本功底。内科学是临床医学中重要的基础学科，因此，我科要求实习生尽快掌握问诊、查体和手写“大病历”的基本技能。因为，问诊、查体是从患者身上最方便、最直接地获取第一手资料的重要诊断方法。这些资料既可以为索取其他资料提供线索，又可以为其他辅助检查方法提供的资料进行某种程度的核实与验证。因此，这是实习生必备的能力。病历书写可以较全面地复习相关知识，是培养临床思维能力和提高诊病技术的必经之路。因此，会问诊、会查体、会书写病历和病程记录是实习生必须掌握的基本功之一。
由于诊断学的教学与临床实习间隔时间较长，部分学生对诊断学基本技能的内容有可能淡忘，为此，对刚进入我科的实习组没有得到体检手法复习的，我科及时安排带教老师进行全身系统查体示范。并在实习生问诊、查体的过程中，带教老师始终陪在身旁，发现问题及时纠正，如常见叩诊错误，老师及时指出并演示叩诊的双手动作要求把握紧、翘、直、匀、短五个要点，对病历及时批改，批改后要求实习生做出修改，以期实习生尽快通过问诊、查体和病历书写关。
3 把握分管病床，是临床实习教学的平台
患者是最好的老师，因此，我们让实习生一入科就分管病床，进入“经治医生”的角色，通过直接参与对所管患者的诊疗过程实现专业能力的培养，凡非危重入院的患者均由实习生接诊，从独立问诊、查体、书写病历及诊疗计划，不能仅“纸上谈兵”，要求其给出具体医嘱的建议。患者有病情变化时，也要实习生独立给自已认为合适的处理。但是，教师必须认真指导，做到放手不放眼。实践证明，实习生通过独立分管病床，不仅能调动学习热情，而且能培养他们独立诊断和治疗疾病的能力。
病房是培养医生最好的课堂，为此，我们坚持查房床边教学，课前注意两点：一是精选病材；二是过细准备。首先查患者的情况，其次查实习生的情况，示范问诊、查体，检查修改病历，指导诊疗技术操作，同时对诊断、鉴别诊断、诊疗方法做具体分析并提问和答疑。带教中要善于归纳医学理论和临床经验的精华，使出“画龙点精”的本领，如将甲亢危象的主要征兆归纳为三个“4”（体温≥40℃，呼吸≥40次/min，脉率≥140次/min）。床边教学不仅是疾病的讨论过程，更是带教老师的言传身教，形象具体，印象深刻，培养了实习生在实践中解决处理各种问题的能力，所以深受实习生欢迎。
4 把握思维方法，是临床实习教学的核心
科学的临床思维方法是正确临床决策的基础。因此，如何培养实习生掌握正确的临床思维方法，这对其将来在医药卫生行业实际岗位的发展有着重要的影响。
4.1 教学查房，规范临床诊疗体系
正确的临床思维方法是诊病技术的金钥匙，教学查房是最好的培养途径，我科每周安排一次。在查房前，主持查房老师挑选难度适中的病例，亲自问诊、查体，全面掌握患者的情况。查房开始，经管实习生将病历交给查房老师，查房老师通过听取病史汇报，了解其对患者病情的了解程度；实习生再对患者进行查体，观察查体是否规范，能否发现阳性体征。其后指正实习生问诊和查体的不足之处，然后查房老师以疾病诊疗过程为主线，抽丝拔茧，抓住重点，就拿慢性心力衰竭来说，讲解如何进行诊断和鉴别诊断，如何选择治疗方案，如何观察治疗反应。讲解过程中，注意提问以形成互动。结束时简要归纳，临床表现：左“喘”右“肿”；诊断要点：三大依据；药物治疗：四大“法宝”；洋地黄作用机制：一增二减，毒性处理：一停二补三纠正。使查房过程体现整个临床思维过程，使实习生能直接学习到临床思维的诊疗方法。
4.2 讲授小课，培养临床思维能力
临床思维是临床工作的灵魂。由于当前医学教学模式都是从病因到临床表现即由“因”及“果”的思维模式，而医生接诊患者是从临床表现开始，再追本溯源去寻找病因即由“果”推“因”。因此，为了帮助实习生尽快实现由“果”及“因”的思维转变，科室定期安排临床小讲课，以症状、体征鉴别诊断为主线，结合病例，阐明症状、体征与病理变化之间的内在联系，推导出疾病的诊疗思路。例如：慢性肾衰竭的临床表现，让实习生回答，往往答到最后，会乱成了一团。其实，疾病的病理生理，就相当于中医的“辨证”，因此，对它熟悉了，对患者的症状、体征和辅助检查结果，就能做出清晰而准确的分析。
简单说，临床思维的核心，就是透过现象认识本质，认识具体患者身上所患的疾病。现象是疾病的临床表现，如症状、体征和辅助检查的异常改变。疾病的本质是人体组织器官发生病变后的病理生理反应，并通过临床现象表现出来。实习阶段的重点是要学会建立疾病的现象与本质之间的联系。因此，对于患者的一个症状或一个体征，千万不要忽视，它常常是我们临床思维的指路明灯。
5 把握德技融合，是医患关系沟通的桥梁
当代医学模式要求医生要从生物、心理、社会三方面来诊治疾病。这意味着现代医师不但要掌握检诊技术和手术操作能力，更要具备一定的专业知识解说和解决问题的能力[3]。为此，我们针对实习生在与患者沟通实践中的困惑，围绕以下三个方面，帮助实习生提高医患沟通能力。
5.1 熟练掌握专业技术，是医患沟通的基础
专业技术是联系医患关系的纽带，是构成医患关系的基石[4]，患者求医就是为了取得医生的技术服务，如果没有这种需求，医患双方就不会开展交往。因此，实习生的医学知识越丰富，越能为患者解决诊疗问题，患者的信任度就越高，沟通障碍就越少。然而，有些实习生的专业知识薄弱，对患者的问题一问三不知，加大了医患沟通难度。为此，我们要求实习生，逐步养成一次性问病史及全面细致查体的习惯，不要丢三落四。对于自已经管的患者的检查结果，诊断及治疗方案均应心中有数，在与患者的沟通中就会有的放矢。俗话说“信者为医”，就是这个道理。
5.2 做好诊疗活动沟通，是医患沟通的真谛
医患之间的认识存在差距，由此也会引出各种纠纷。对于不懂医学的患者来说，他们来医院看病的目的就是为了病情痊愈，对于治疗过程中可能出现的各种情况，如病情变化、并发症等，并没有很好的心理准备和经济准备。
而对于医学本身来说，同一种疾病可能有不同的治疗结果，当结果满意时，大家皆大欢喜；当结果不满意时就容易产生医患矛盾，甚至医疗诉讼。因此，应围绕医疗活动的进程，把握时效和效果，应用专业知识，通俗向患者和家属进行开放式沟通，如介绍病情、介绍治疗方案的利弊和产生的医疗费用，给出多个选项，让患者选择，让其感受到自已在决定治疗方式[5]，让患者理解你是真正的帮他解除痛苦，并完善必要的签字程序。
5.3 重视医学人文关怀，是医患沟通的钥匙
中国医师协会原会长殷大奎说：“患者是一个非常特殊的群体，他们备受疾病困扰，心理和肉体承受着双重折磨，最需要理解和同情”。因此，我们在带教时将医患沟通融入各种治疗中，充分考虑到患者的生活背景和心理状态，即从疾病与患者的生活环境两方面综合考虑治疗问题。
除此之外，保持对患者的热情极其关键。患者感到你对他的关心，就会安心、平静而充分的合作。其实患者也是老师，他们所表现出来的阳性体征比老师反复讲解更实在、更有意义。因此，在问病史、查体过程中要求实习生做到，“请”字当头，“谢谢”结束，有时在医生看来是无足轻重的话，对患者来说可能胜过了药物和手术刀。显然，只有取得患者生理和心理上的支持，从根本上实现从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变[6]，这才是避免和减少医疗纠纷的最有效措施。
6 结语
临床实习是医学生的丰羽期，做为一名带教老师，笔者深感责任重大。因此，我们言传身教，把握以上五个环节，注重临床实践教学，在近几年实习生轮转科室时，均能顺利通过理论与实践相结合的出科考核，并得到好评。显然，医学面对生命，面对患者，病房有实习生取之不尽，用之不竭的“技巧源泉”，临床实习期，能认真花时间“泡在病房里”去“实践”，去“思考”，去“总结”的实习生，书本理论知识必然转化为临床实践能力。
[参考文献]
[1] 季成，程绪杰.医学生临床实习中存在的问题和几点建议[J].西北医学教育，2011，19（6）：1113-1114.
[2] 李良，孙刚.实习医师手册[M].北京：军事医学科学出版社，2011：40-41.
[3] 乔亚军，黄河清，陈康宁，等.临床实习中医学生人文精神的培养[J].中华医学教育探索杂志，2012，11（1）：93-95.
[4] 杨洪.培养临床实习生医患沟通能力的探讨[J].中国医药科学，2011，1（18）：129-130.
[5] 陈静琦，朱必胜，侯开连.医学生沟通能力的培养及其重要性[J].中国医药导报，2013，10（4）：152-154.
[6] 陈华，赵达君，李霄，等.高等医学教育中临床实习工作的几点思考[J].现代生物医学进展，2011，11（15）：2973-2974.
（收稿日期：2013-10-11）