[摘要] 目的 探讨合理的临床路径在痔疮患者痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）围术期管理的应用效果。 方法 选择2014年1月～2016年12月在中国中医科学院广安门医院南区肛肠科行痔疮PPH手术的患者200例作为研究对象，按照随机数字表法分为研究组与对照组，每组各100例。研究组给予临床路径管理，对照组给予常规诊治。对两组安全性、临床疗效、平均住院天数、平均住院费用及患者满意度进行比较。 结果 两组安全性、临床疗效比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。研究组平均住院天数、平均住院费用低于对照组，满意度高于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 临床路径作为一种科学的医疗护理模式，在PPH手术围术期管理中切实可行，而且提高了诊疗水平，具有一定的科学价值和积极的社会意义，值得推广。
[关键词] 痔疮；痔上黏膜环形切除钉合术；围术期管理；临床路径
[中图分类号] R266 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（b）-0154-05
[Abstract] Objective To discuss the application of rational clinical pathway in the perioperative management of procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） in patients with hemorrhoids. Methods From January 2014 to December 2016， 200 patients underwent PPH therapy in the Department of Proctology， South District Guang"anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences were divided into the study group and the control group according to the random number table， with 100 cases in each group. The study group applied the clinical pathway management and the control group applied the routine diagnosis and treatment. The safety， clinical efficacy， average length of hospital stay， average hospitalization cost and patient satisfaction were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the safety and clinical efficacy between the two group （P > 0.05）.The average hospital stay and the average hospitalization cost in the study group were lower than those of control group， the satisfaction rate in the study group was higher than that of control group， with highly statistically significant differences （P < 0.01）. Conclusion Clinical pathway as a scientific medical care model applied in PPH of the perioperative management is practical and has certain scientific value and positive social significance. It can improve the level of diagnosis and treatment and is worthy of promotion.
[Key words] Hemorrhoids； Procedure for prolapse and hemorrhoids； Perioperative management； Clinical pathway
痔上黏膜環形切除钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）的出现是对痔疮发病机制进一步研究深入的同时，在外科学微创理论发展的影响下提出来的[1-2]，它由意大利学者Longo[3]于1998年首先报道，在2000年传入我国[4]。其方法是通过环形切除齿状线上2～5 cm的直肠黏膜，阻断痔组织的血液供应，使痔组织萎缩并将脱垂的肛垫组织回复至正常位置并加以固定，达到治疗目的[5]，并且完好地保存了肛门功能，是一种痛苦小、疗效显著、操作规范、恢复快的较理想手术，是目前最符合痔治疗原则的治疗方法[6-7]。但是，PPH痔疮手术要求条件高、手术操作精细，涉及到专用器械，同时住院费用高为其缺点[8]。临床路径（clinical pathway，CP）是医疗管理者用来控制医疗成本，改善医疗质量的方法之一[9]。早在20世纪80年代，美国波士顿医院为了遏制医疗费上涨过快的趋势，总结出实施临床路径的经验，其是最早发展临床路径的医院。经过30多年的发展和探索，在临床工作中临床路径管理模式的应用已积累了相当丰富的经验，近年来国内各级医院通过实施临床路径取得成功的报道日益增多[10]。本研究将临床路径应用于痔疮PPH手术围术期管理中，在保证安全性、稳定疗效、缩短住院时间、降低住院费用和提高患者满意度等重要指标上进行研究，并与普通诊疗方式比较，取得了较好的疗效。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月～2016年12月在中国中医科学院广安门医院南区（以下简称“我院”）肛肠科行痔疮PPH手术的患者200例作为研究对象，均为三、四期内痔。按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组各100例。其中研究组男52例，女48例；年龄18～75岁，平均（38.5±13.6）岁；三期内痔62例，四期内痔38例。对照组男53例，女47例；年龄18～75岁，平均（38.2±14.2）岁；三期内痔63例，四期内痔37例。两组患者在年龄、性别、疾病分期等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 诊断标准
采用2006年中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会制订的《痔临床诊治指南》（2006版）中痔的分期及疗效标准[11]，主要症状为大便带血、便时痔块脱出、痔块嵌顿。
1.3 纳入标准与排除标准
纳入标准：年龄18～75岁，三、四期内痔。
排除标准：三、四期内痔伴有肛裂、肛瘘者；妊娠期及哺乳期妇女，过敏体质者；经检查患有结直肠肿瘤者；长期患有严重便秘、腹泻者；严重心肺脑疾病者；合并高血压、心脏病、糖尿病者等；直、结肠炎患者；白血病，凝血功能障碍者；明显焦虑、抑郁等精神症状的患者及精神分裂症患者；资料不全影响疗效或安全性判断者。
1.4 方法
两组均按照目前诊疗常规进行术前检查、肠道准备、手术和术后治疗。术前检查包括血、尿、便常规、血型、便潜血。另外根据病情需要酌情选择内窥镜检查，如电子结肠镜或电子直乙镜检查等。术前肠道准备：口服肠道消炎药，清洁灌肠，术前30 min导尿并留置导尿管。麻醉方式：腰硬膜外麻醉，手术：PPH术。切除组织均送病理检查。术后控制饮食，给予水及无渣饮食，流食、普食逐渐过渡，保持大便軟化通畅；静脉给予抗菌素、止血药物；补液，维持水、电解质酸碱平衡；膀胱功能恢复拔除尿管；术后每日给予换药清洁肛门。两组均使用相同类型的耗材及药品。统一出院标准：吻合伤口愈合，患者无发热，肛门无水肿，大小便通畅，无便血，检查肛门无狭窄并功能正常。
对照组按常规管理执行上述工作内容。研究组实施围术期临床路径管理，其实质是按时间轴将上述工作内容进行细化，制作高效率的工作流程图，称之为“临床路径表单”，要求医护人员按照表单规定的工作项目诊疗，该临床路径表单参考了美国东南外科协会1997年制订的临床路径表[11]，并结合我院肛肠科的临床工作实际，经医务处组织协调组建，由相关科室医疗、护理等工作人员组成临床路径研究小组，经历多次研究讨论后制订出最适合本地实际的临床路径表，其内容还包括了住院天数、监测指标、临床处理方式、护理内容及活动等。见表1。
1.5 观察指标
①安全性。安全性评价标准，1级：安全，无不良反应；2级：比较安全，有轻度不良反应，不需处理自行消失；3级：有安全性问题，经治疗后消失；4级：不良反应严重，中止研究[12]。安全性观察内容：血、尿、便常规检查；肝肾功能检查；胸透和心电图检查。以上于手术前后各观察并记录1次。②临床疗效。治愈：症状消失，体征正常；好转：治疗后症状明显改善，检查痔组织减小；无效：症状、体征与治疗前无变化[12]。③平均住院天数和住院费用。平均住院天数计算方法为自患者住院第1天至出院当天，平均住院费用为住院期间所有的诊疗费用。④满意度。采用自制的出院患者满意度调查表对患者的满意度进行评价，每项评价内容分为满意、比较满意、一般和不满意，满意度=（满意+比较满意）例数/总例数×100%[13]。
1.6 质量控制
参加临床试验的研究者必须具有临床试验的专业特长、资格和能力，经过资格审查后确定，人员要求相对固定。手术室的质控措施由医院统一质量控制。
1.7 统计学方法
采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组安全性和临床疗效比较
两组安全性和临床疗效比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2 两组住院天数、住院费用和满意度比较
研究组平均住院天数、平均住院费用均低于对照组，满意度高于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。
3 讨论
痔病属常见病和多发病，可通过中医、西医和中西医结合等方法治疗[14]，而且手术方法多样，手术可在门诊完成，亦可在正规手术室进行。由此看来，痔病手术管理较为繁杂，急需一个具有高效率、实用性强的临床工作路径来规范手术的管理。与其他疾病相比，痔病患者个体差异变化小，病例数多，PPH技术是痔疮发病机制新的理论创新的技术成果，成为目前最符合痔疮治疗机制的手术方法[15]，它是一种固定的手术方式，该手术是用专用器械（PPH痔疮吻合器）进行统一制式的规范治疗方法，因此较少产生变异，易于选择两组有可比性的病例。再者，PPH痔疮吻合器为一次性使用，费用较高，因此控制住院费用或降低住院费用亦是很现实的问题。本研究在痔病患者PPH中应用临床路径管理模式，产生了如下效应：①采用规范化的流程管理，避免漏诊和误诊，减少了医疗活动的随意性，降低了医疗差错的发生率；②实施临床路径管理，需要多个部门的相互协作，通过各个部门的协作，各个科室的工作效率都得到了提高；③采用正规的管理流程，转变了医疗过程中的服务观念，大大调动了医务人员的积极性；④医患双方都熟悉临床路径中安排的诊疗计划，清楚下一步的内容，减少了工作遗漏，有利于医患沟通，满足了患者的知情权，提高了满意度，减少了医疗纠纷，在当今社会具有重要的现实意义；⑤住院天数缩短，住院费用降低，减轻了患者、医保、农保及其他医疗保险的经济负担，在为群众缓解“看病难，看病贵”上贡献一份力量，也为国家新医改及探索疾病诊疗相关分组收费提供了经验；⑥有利于教学，对年轻医护的培养具有重要意义[16]。
临床路径是经过多学科小组审定的科学、实用的医疗护理路线图[17]，其实质是在循证医学的基础上基于诊疗常规规定了按时间轴较为紧凑的工作流程，工作有计划，减少了盲目性，而且每天根据病情的诊疗重点，培养了医生护士的主动性、自律性，尤其对年轻医护培养很有帮助，可增强其工作成就感[18]，达到严肃、紧张、活泼而不懈怠的效果，这样做的必然结果是患者得到高效率的诊治，住院时间缩短，住院费用减少，从而提高了诊疗水平。本科室在未实施围术期临床路径管理时，因年轻的医师护士较多，工作经验少，对疾病的相关知识及健康教育知识掌握的不完善，从而使治疗变得比较机械、盲目，导致患者住院时间长，住院费用较高。采取临床路径管理后，严格按照路径表单合理安排各项检查、治疗和护理，从而缩短了手术时间和术后治疗的时间，优化了工作流程，进而减少患者住院的天数，避免了不必要的辅助检查、化验、用药等，降低了住院费用，同时医护人员掌握诊疗流程，提高了素养。本研究结果中，研究组平均住院天数和平均住院费用均明显低于对照组，满意度明显高于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。但两组安全性、临床疗效比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。一方面有力说明了实施临床路径可以使诊疗水平明显提高，从而进一步提高了医疗质量[19]，同时也可以提高患者对疾病的整体认识及对医疗护理流程的进一步了解，使患者能主动配合治疗，增强了医护患沟通，故患者在住院期间均能得到精心、周到的治疗和护理，融洽了医护患关系，使以人为本的理念得到了体现和深化，并减少医疗纠纷发生率[20]。临床路径作为一种科学的医疗护理模式，应用于痔疮PPH手术围术期管理中切实可行，方法科学，值得推广，在本地区产生了很好的示范作用，由此产生好的社会效益，具有积极的社会意义。
特别提出的是制订痔疮PPH手术围术期管理临床路径并不是为PPH制订一个统一的诊疗标准，患者的个体情况千差万别，对待患者的个体差异以及医疗活动中多个环节的相对不确定，严格的“標准化”和“程序化”是不可能的。制订出痔疮PPH手术最为优化的围术期管理临床路径，只是为临床工作提供一个指导和建议，使患者在住院期间能获得最佳的治疗。
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