[关键词]三甲医院；新医改；影响
2009年1月国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。以下是本人对新医改对我省大型三甲医院影响的思考。
一、目前医改形势
（一）取消药品加成
国家卫生计生委2017年印发的《2017年卫生计生工作要点》要求，城市公立医院全部取消药品加成。黑龙江省域内公立医院在8月1日全面取消药品加成。
（二）分级诊疗制度逐步实施
国务院办公厅颁发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发﹝2015﹞70号）要求到2017年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。国务院办公厅颁发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发﹝2017﹞32号）要求，2017年基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。“黑龙江省深化医药卫生体制改革部署工作电视电话会议”中要求，由三级医院牵头，按照“3+2+1”（三级医院+二级医院+社区医疗机构）模式成立托管式紧密型医联体，逐步过渡到医疗集团。
（三）医师多点执业政策全面实施
国家卫生计生委2017年颁发的《医师执业注册管理办法》规定，医师执业地点是指执业医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的省级行政区划。《黑龙江省医师多点执业实施办法》（黑卫医发﹝2015﹞199号）规定，自2016年起，各级医疗机构医师均可在全省跨市、县、区行政区域多点执业注册并不限定执业地点数量。
（四）医疗费用增幅控制
国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发﹝2016﹞78号）要求，到2017年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下，到2020年，增长幅度稳定在合理水平。黑龙江省卫生计生委发布的《关于区域医疗费用增长幅度和控费目标分解情况的通知》（黑卫体改函﹝2017﹞137号）对大型三甲医院的医疗总收入增幅做了限制。
（五）医保制度改革
《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》要求，全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式。“黑龙江省深化医药卫生体制改革部署工作电视电话会议”中要求，2017年底前完成医保全国联网，实现符合转诊规定的跨省异地就医住院费用直接结算；进一步扩大以按病种付费为主，按人头、按床日等多种付费方式相结合的复合型支付方式实施范围。
（六）物价改革
《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》要求，降低药品、医用耗材和大型医用设备检查治疗和检验等价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。并放开特需医疗服务和其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务价格，由医疗机构自主制定。我省2016年下发的《关于放开公立医疗机构部分医疗服务项目价格等有关问题的通知》（黑价联﹝2016﹞55号）放开175项医疗服务项目价格，2017年下发的《黑龙江省物价监督管理局关于放开一批商品和服务价格等有关事项的通知》（黑价﹝2017﹞29号）放开417项医疗服务项目价格。2017年下发的《关于放开公立医疗机构部分医疗服务项目价格的通知》（黑价联﹝2017﹞54号）放开92项医疗服务项目价格。
二、对大型三甲医院带来的影响
（一）取消药品加成
取消药品加成之后，医院纯收入将大幅减少，且各院药房将成为医院负担。医院取消药品加成后的损失由提高部分医疗服务价格、各级政府财政补助和医院自行消化三部分补偿。三部分的补偿能否弥补取消药品加成后的损失，将直接影响医院的持续稳定发展。
（二）分级诊疗制度
按照三级医院功能定位，大型三甲医院主要承担疑难急危重症的诊治任务，全面实施分级诊疗制度后，将导致大型三甲医院的门诊量及住院患者人次出现明显下降趋势。
（三）医师多点执业政策
优势医院及民营医院的强势介入，发达省份的人才虹吸作用，将可能刺激我省大型三甲医院人才流失。医院对医师的人员管理、保障医疗质量和医疗安全的难度增加。
（四）医疗费用增幅控制
控制医院总收入增幅，大型三甲医院将不能再以扩张医院规模的方式而达到医院发展目的。
（五）医保改革
随着医保覆盖人群不断增加，异地就医住院费用直接结算的范围拓展，将给医院的医保工作带来基金垫付压力大、业务工作量增加等影响。
（六）物价改革
部分医疗服务无相应收费项目，导致不能收取该部分费用，主要体现在药师服务、影像学诊断及开展的部分手术术式无法收费。部分手术费、护理及诊疗费定价过低，无法体现医护人员的劳动价值。政府放开价格的医疗服务项目数较少，如：缺少医事服务费项目。
三、具体应对措施
针对我省医改工作中分级诊疗、取消药品加成、调整收费结构及完善药品供应保障制度等工作，大型三甲医院的领导应高度重视其影响的深度和广度，既要面对当前的形势，又要看到医院的长远发展，采取有效措施。
（一）取消药品加成
1.加强医院内部管理。提高工作效率，缩短平均住院日；大力推进临床路径工作，建立一套标准化治疗模式；实行现代医院管理制度；加大力度降低住院患者药品比例、耗材比例，合理使用抗生素。
2.创新药房管理新模式。将藥剂人员工作重心从药房事务管理逐步转移到临床用药服务，并增加制剂、会诊、药学门诊、药事服务费等药学自主收入。条件成熟时，可将药房进行托管。
（二）分级诊疗制度
1.找准定位，明确任务，集中精力承担急危重症、疑难复杂疾病的诊疗任务。
2.建立“双向转诊”平台，打造“双向转诊”流程，扎实推进双向转诊向常规化转变，加快实质性医联体建设进度。
（三）医师多点执业政策
1.提高医师福利待遇，提高医师对医院的归属感和认同感，激发医师为医院服务的热情。
2.引导医生在医疗集团加盟医院范围内多点执业。
（四）医保制度改革
1.进一步提高医疗质量，依托并严格按照临床路径诊治医保患者，以应对按病种付费的医保清算方式，在条件成熟时尽快引进DRGs管理手段。
2.严格控制药品占比，要求临床在保证疗效的前提下，选择性价比高药品使用。加强合理用药的考核，重点监控过度用药、超药品说明书适应症用药、超医保限定用药等。
3.加强医保患者高值耗材使用的监管考核。