对照试验进行概括。
[关键词]定坤丹；妇科疾病；随机对照试验
定坤丹始于清代乾隆年间（1739年），当时后宫嫔妃郁血成疾、身体虚弱，影响皇族的嗣衍。时值京师太医院召集全国名医编撰《医宗金鉴》之际，乾隆特命把后宫嫔妃的这些病症列入研究项目，于是就拟出集当时全国名医经验和智慧的结晶，后宫嫔妃服用后效果甚佳，乾隆大喜，遂赐名“定坤丹”，而且列为“宫帏圣药”，专供内廷使用。后来，太谷籍监察御史孙廷夔，因其母病，遂设法从太医院抄出此方，成功治愈母亲的疾病。之后定坤丹秘方又辗转机缘落入“广盛号”药店，开始作为商品制售，因服之功效奇绝，遂在民间声名鹊起。
定坤丹由红参、鹿茸、西红花、鸡血藤膏、白芍、熟地黄、当归、黄芩、香附、茺蔚子、川芎、延胡索等30味名材贵中药组成。其配伍独特，炮制讲究，具有补益肝肾、益气养血、调经舒郁、活血止痛等作用。用于治疗肝肾不足，气血两虚，气滞血瘀所致的经行先期或后期、经量或多或少、经行腹痛、崩漏下血、赤白带下、血晕血脱、不孕、产后诸虚和骨蒸潮热等作用。如今定坤丹在临床上的使用范围越来越广，不仅女性能用，男性也能用，有关其临床的研究也不断增加，因此本研究主要运用循证医学的方法，评价定坤丹的临床疗效和安全性，并对符合条件的试验研究再进行定量Meta分析，从而客观的总结定坤丹在研究中存在的问题和不足，为今后的研究提供方法学的指导，并对临床用药提供有效的证据，发掘中医药这一伟大的宝库。
1资料与方法
1.1检索策略及文献来源
以“定坤丹”、“月经失调”、“闭经”、“不孕”、“痛经”、“崩漏”、“产后病”、“绝经前后诸证”等为关键词。通过计算机检索包括：中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文生物医学期刊文献数据库（CMCC）和万方数据库。考略到目前中成药的研究主要在国内，国外报道的极少，故本次评价未收索外文相关数据库。
1.2文献纳入排除标准
1.2.1纳入标准①随机对照试验和半随机对照试验，无论是否使用盲法；②研究对象为定坤丹适应症的患者，包括月经失调、痛经、崩漏、闭经及绝经前后诸症；③治疗措施：治疗组为定坤丹，对照组为其他中成药和常用的西药；④组间均衡性好，具有可比性；⑤疗效指标以无效率计算。
1.2.2排除标准①非“随机对照试验”的临床研究文献；②治疗组非定坤丹，而对照组为定坤丹；③经验总结、个案报道、综述、理论研究、实验研究、报纸等类型文献；④非药物疗法的文献包括针灸、推拿、拔罐等文献；⑤重复文献看做1篇文章。
1.3文献筛选
通过阅读文献的标题和摘要，按照纳入标准进行初步筛选，对于不确定的文献先归为纳入范畴；获取完整文献，阅读全文，确定最终纳入文献。
1.4纳入文献的方法学质量评价
每一篇文献都由2名研究人员进行质量评价，如遇分歧通过讨论解决，需达意见一致。
对文献质量的评价Cochrane协作网推荐采用由方法学家、编辑和系统评价员共同制定的新的“偏倚风险评估”工具，包括①随机分配方法是否正确；②是否有分配方案隐藏；③是否使用盲法；④是否有不完整数据偏倚；⑤是否有选择性偏倚；⑥其他偏倚。针对每1项研究结果，对上述6条作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。①，②，⑤用于评价每1篇纳入研究的偏倚风险，其余3条则需针对每一篇纳入研究中的不同研究结果进行评估，强调同一研究中不同结果受偏倚影响程度不同[1]。
1.5数据提取
收集文献的相关数据资料：①一般资料：题目、作者、发表日期和来源等；②研究特征：研究对象的一般情况、各组病人的基线可比性、试验的设计方案及干预措施；③结局指标；④若含有多组研究的试验时，提取与本文相关的试验组与对照组；⑤不良反应、失访退出及随访情况等。
1.6观察指标
有效率，无效率。
1.7统计分析
使用Cochrane协作网（www.Cochrane.org）提供的Revman5.2版统计软件进行分析。
1.7.1异质性检验Meta分析前要先做临床异质性分析，通常有异质性的资料不能直接合并，在合并数据之前应该排除方法学异质性和临床异质性明显的资料再基于数据计算的结果来检验，异质性检验方法有以下2种：定性分析（P），P>0.10肯定没有异质性；P<0.05，P肯定有异质性；0.05
1.7.2合并统计量的分析Meta分析需要将多个同类研究的结果合并成某个单一效应量或效应尺度，即用某个合并统计量反映多个同类研究的综合效应。若需要分析的指标是二分类变量，可选择比值比OR、相对危险度RR为合并统计量，用于描述多个研究的合并结果。
1.7.3合并统计量的检验根据Z（u）值得到该统计量的概率P。若P≤0.05，多个研究的合并统计量有统计学意义；若P>0.05，多个研究的合并统计量没有统计学意义。
可信区间法，当试验效应指标为OR或RR时，其值等于1时试验效应无效，此时其95%的可信区间若包含了1，等价于P>0.05，即无统计学意义；若其上下限不包含1（均大于1或均小于1），等价于P<0.05，即有统计学意义。
2结果
2.1文献检索的情况
CNKI检出82篇文献、VIP数据库检出53篇文献、CBM检出30篇文献、万方数据库检出83篇文献，其中大多是近30年的文献，相关临床研究还是较少。而且在清朝至建国初有关定坤丹的记载很是匮乏，这与早期定坤丹作为宫廷用药的保密性密切相关，后来主要是由于战乱的关系。通过阅读题目和摘要，剔除重复、文摘短文、综述、经验总结、个案报道、理论及实验研究等，初步筛选后，再逐篇阅读全文，根据纳入排除标准，选出随机及半随机对照试验共有7篇（痛经4篇、闭经1篇、不孕2篇）。
2.2纳入文献的方法学质量评价
所纳入的7篇文献中，只有1篇提及用随机排列表法随机分组，3篇按就诊顺序分组，3篇提到“随机”字样，但没有交代具体的随机方式；所有文献均未明确交代是否使用隐匿分组方法；只有1篇文献提到使用双盲，1篇提及使用“单盲”，其余文献均未使用盲法；有5篇文献提到不良反应，但描述较简单；有3篇文献提到有随访，其余文献均未提及随访；有6篇文献具体描述了基线资料一致，1篇只提及一致未具体描述，基线情况包括平均年龄、年龄范围、病程、病情等方面。所有文献未对依存性进行评价（表1）。
2.3纳入诊断标准与疗效标准的出处、来源
纳入的7篇研究文献中，诊断标准：有1篇研究文献的诊断标准采用《中药新药临床研究指导原则》，2篇研究文献的诊断标准为人民卫生出版社出版的《实用妇产科学》，1篇采用《中医妇科》第5版、第6版痛经的诊断标准，2篇研究文献采用《中医病证诊断疗效标准》，2篇未提及诊断标准出处。疗效标准：4篇疗效标准采用国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》，1篇采用卫生部《中药新药治疗痛经的临床研究指导原则》，3篇未提及疗效标准出处（某些文献可参照多篇标准）。
2.4统计分析结果
因为Meta分析至少需要2篇文献，但由于定坤丹联合克罗米芬治疗不孕1篇研究文献其结局指标不同，所以不能合并分析。目前只能对定坤丹治疗痛经4篇研究文献进行Meta分析。对定坤丹作为治疗痛经的4个研究进行数据提取及Meta分析，异质性检验，χ2=9.16，P=0.03<0.05，I2/sup>=67%>50%，无统计学异质性，故采用随机效应模型分析（图1）。
由图1显示，定坤丹组共有228例，有效共210例；对照组共有228例，有效共137例。OR=5.53，95%Cl=[1.80，17.01]，合并效应量的检验，Z=2.98（P=0.03），合并后发现定坤丹组有效率优于对照组，有统计学意义（P<0.05）。因为纳入文献数量较少，故不需要画漏斗图。
3讨论
近年来随着中医发展，循证医学在中医界也得到广泛应用，但也普遍存在着许多的问题，如：随机分配方法的不合理、盲法使用不尽人意、不良反应及随访等记录不够详细。本研究中随机化方法，大多数仅叙述采用随机分组，而未给予足够的信息以判断该文献是否做到了真正的随机，其随机化的可信度及质量确实令人质疑；样本含量偏小，缺乏多中心，大样本的研究；盲法使用率低；不良反应及随访大多只是提及，并未具体分析。
定坤丹虽有几百年的历史，但有关其研究在最近几十年才逐渐增多，尤其是与其相关的随机对照试验大部分都在近十年出现，这与中医的现代化密切相关。但由于自身的局限性，中医在进行临床试验或实验时存在很多问题，如在进行随机对照试验时，盲法要求治疗组与对照组药物在外观、气味、包装等须一致，这就需花费很大的精力；动物实验在造模时，对应中医证型的许多造模方法并没有得到大众的认可。随着西医的不断发展，这就要求中医不能固步自封，要跟上时代的步伐，中医现代化是当前
面临的巨大挑战和机遇。就定坤丹而言，它是先辈智慧的结晶，其疗效在临床中不断得到印证。但在现代社会环境中，如果想要让更多医生和患者使用它，就需要实实在在的“证据”让大家信服，这也是中医药走向世界所面临的问题。从本研究中可以发现，有关定坤丹的临床研究虽有所增加，但总体而言还是匮乏。并且已有的研究，因许多客观条件限制，存在着很大的问题，其研究质量有待进一步提高。“异病同治”和“同病异治”是中医最基本的治则之一，所以定坤丹对妇科病因肝肾不足、气血两虚、气滞血瘀所致的月经不调、经行腹痛、崩漏下血、赤白带下、血晕血脱、不孕、产后诸虚以及骨蒸潮热等均有治疗作用。目前定坤丹临床研究主要在痛经、不孕、月经不调等方面，在带下病、产后病及围绝经期综合征等方面很少，临床研究存在很大的空白，需进一步补充。根据辨证论治的原则，临床上也把定坤丹用于男性，如阳痿、早泄、不育等，但其疗效仍待进一步研究。
临床上因成药较汤药使用方便，存在着很大滥用，对病不对证，使患者甚至是医者对其失去信心。现代西医院是中成药很大的市场，西医大夫一般只对病而不对证，这就要需进一步临床研究完善中成药的说明书，明确其最佳适应症、不良反应等，为中医药走向世界做好铺垫。
4结论
综上所述，定坤丹在治疗痛经方面有较好的疗效。由于目前关于定坤丹临床研究资料多为未设对照组的系列病例报道或专家经验，设计良好并严格实施的随机对照试验并不多，多中心大样本的随机对照试验更是鲜见，本系统评价所纳入的研究质量较低，仍需进一步开展设计合理、科学、高质量的试验来支持定坤丹的有效性。但是随着时间的进展，及循证医学进一步，相信以后在这方面的文献会越来越多，期待有高质量的随机对照临床试验，来对本研究的结果进一步的完善。
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[责任编辑吕冬梅]