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基于聚类分析的陆金根教授治疗炎症性肠病的用药规律

时间:2022-10-23 12:25:03 来源:网友投稿

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1.4.2 数据的标准化与录入 核对好的医案数据录入由2人单独完成,数据录入采用EXCEL2017,以姓名+就诊日期+性别作为唯一的人次。所有中药采用二分类变量进行二元化赋值,1=是,表示处方中有此味中药录入;0=否,表示处方中无此味中药。医案数据录入完成后由第三方对录入的数据反复校正核对。

1.5 数据分析

本次研究中采用SPSS 21.00统计软件进行数据分析处理。对治疗炎症性肠病的药物进行频数统计,对于出现频率较大的药物进行聚类分析,将陆金根教授治疗炎症性肠病的方剂组成中药味使用频率≥50次以上的药物进行聚类分析。聚类分析(Clustering analysis),是指将物理或抽象的对象集合分组为由类似的对象组成的多个类的分析过程。它可以将一组数据按照本身的内在规律较合理的分成几类,大大缩小了以往全凭主观判断所造成的误差,使数据分析结果更具客观性 [3]。通过聚类分析法,可以使用药物相近或相似的药味归为一类,另外一部分关系较为疏远的归为不同类,从而找出陆金根教授治疗炎症性肠病的用药规律。

2 结果

2.1 病例信息 本研究的炎症性肠病患者共162例,其中男96例,占比59.26%,女66例,占比40.74%。发病年龄多集中于36~55岁和56~70岁2年龄段,其中小于35岁的人群占比23.46%。见表1。

2.2 高频中药分析

经过筛选共有162份医案纳入研究,共计就诊622次,出现中药225味,总频次10 411,平均频次46.27,使用频数在50次以上的中药有41味,累计级频次8 458次,贡献百分比76.40%,其中使用次数最多的中药是有白术、败酱草、白芍、大血藤、山药5味。使用次数最少的是白前、白鲜皮、甘松、木蝴蝶、紫花地丁、重楼、猪苓、郁李仁、小茴香等28味。见表2。

将频数在100次以上的中药共27味进行聚类分析,聚类过程表见图1。由聚类分析树状图可见:以类间距为5时,可以将27味核心药物分为3类, 其中大枣、薏苡仁、茯苓、炮姜炭、丹参、小麦、半夏、赤石脂、附子、菟丝子、秦皮、诃子、甘草为第1类;地锦草、黄芩炭、青黛、白扁豆为第2类;柴胡、白头翁、炙甘草、败酱草、白芍、大血藤、白术、山药、防风、陈皮为第三类。当类间距为10时,可以将27味核心药物分为2类,柴胡、白头翁、炙甘草、败酱草、白芍、大血藤、白术、山药、防风、陈皮为第1类;大枣、薏苡仁、茯苓、炮姜炭、丹参、小麦、半夏、赤石脂、附子、菟丝子、秦皮、诃子、甘草、地锦草、黄芩炭、青黛、白扁豆为第2类。以上聚类结果可以看出,当类间距为5时,高频使用药物聚3类,各类药物基本上达到了稳定。结合专业相关知识,认为聚3类的结果较为合理。见表3。

3 讨论

炎症性肠病(Inflammtory Bowel Disease,IBD) [4]是一种原因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病,主要包括溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis,UC)和克罗恩病(Crohn′s Disease,CD),从全球范围来看,西方发达国家较常见,北美、英国、北欧发病率最高,近年报道显示 [5],UC在北美发病率19.5/10万,欧洲高达243/10万;CD在北美发病率20.2/10万,欧洲12.7/10万;近年来随着经济的发展和生活方式的改变,亚洲国家炎症性肠病发病人数快速增长。中医学并无此病名,因其临床表现主要为腹痛、腹泻、体重减轻、黏液血便等,故本病分属中医“泄泻”“痢疾”“肠澼”“肠风”“臟毒”等范畴。本病容易反复、迁延,严重影响患者生命质量,其病因和发病机制目前尚未明确,环境、遗传、感染、心理及免疫是其常见的发病风险因素 [6]。尽管历代医家对本病病因病机认识不尽相同,但大多认为其病位在大肠,为本虚标实之证,与肝、脾、肾相关,脾虚为发病之本,湿、热、瘀为发病之标。陆金根教授认为本病病位在大肠,涉及脾、肝、肾。肺诸脏。脾虚湿盛为本病发生的重要因素,湿热为发病之标,脾脏喜燥而恶湿,湿邪最能引起泻痢,湿滞日久而化热,壅滞肠间,与气血相搏,损伤血络,气血凝滞,血败肉腐,内溃成疡。

本研究通过对陆老治疗炎症性肠病的方药采用频数与聚类分析,经过系统深入的数据挖掘,频数分析结果发现了陆老治疗炎症性肠病的常用药物,聚类分析则反映了陆老治疗炎症性肠病组方的总体倾向以及配伍规律。

3.1 高频中药分析

对陆金根教授治疗炎症性肠病的162份医案进行整理分析,共有225味药物出现,常用中药有白术、败酱草、白芍、大血藤、山药等27味,使用频次均在100次以上。常用药物主要包括清热解毒药、化湿药、理气药、补虚药、收涩药和活血化瘀药等。中药性味主要涉及苦、辛、甘、涩等。《素问·藏气法时论》指出:“辛散,酸涩、甘缓、苦坚”。重用此类药物亦体现陆金根教授治疗炎症性肠病“以清为主,清补结合”的学术思想。白术、败酱草、白芍、大血藤、山药此五味为众多药物中使用频率最高的药物,也是陆金根教授治疗炎症性肠病的核心药物。白术分属《中药学》中补气类中药,具有补气健脾、燥湿利水、止汗、安胎之功。《本草通玄》云:“补脾胃之药,更无出其右…土旺则清气善生,而精微上奉,浊气善除……”作为中医临床消化系统的最常用药之一,白术是许多调节胃肠道功能中药复方的重要组成部分,现代药理学研究表明,白术含挥发油、白术内酯具有抗溃疡的作用 [7],Bose和Kim [8]研究发现白术提取液对于肠道上皮细胞损伤具有较强的保护作用。其对肠管活动具有双向调节作用,当肠管兴奋时呈抑制作用,而肠管抑制时则呈兴奋作用 [9]。陆老强调治疗此类病症多用炒白术,以增强其燥湿运脾之力。败酱草、大血藤共属清热解毒类中药,作为治疗肠痈腹痛的首选药物,两药皆善入大肠经,都有清热解毒、祛瘀止痛之效,《本草纲目》云:“败酱,善排脓破血,故仲景治痈及古方妇人皆用之”。近年来关于败酱草、大血藤的药理学研究十分广泛 [10],研究显示败酱草中的香豆素、皂苷、及大血藤内的鞣质、糖苷类等成分都具有强大的抗菌、消炎作用 [11]。此2味药出现频次分别为480和475次,平均使用频率高达76.77%,重用此药提现了陆金根教授“清热解毒,健脾化湿理应贯穿炎症性肠病治疗始终”的学术思想。白芍性味苦、酸、微寒,刘完素在《素问·病机气宜保命集》中曰:“诸泻痢久不止,或暴下者,皆太阴为病,故不可离于芍药”。明代《滇南本草》有载:“白芍主泻脾热,止腹痛,止水泻,收肝气逆痛,调养心肝脾经血,舒肝降气,止肝气痛”。其内白芍苷的有效成分-白芍总苷对消化系统的主要器官肝和肠有良好的保护和治疗作用 [12],它可以通过抑制前列腺素E2、白三烯B4以及细胞内钙离子水平的升高来发挥抗炎作用 [13]。山药性味甘平,能补脾益气,滋养脾阴。罗鼎天等 [14]研究发现,山药多糖能有效促进实验大鼠胃溃疡的愈合。

3.2 聚3类中药分析

通过聚类分析结果可以发现,所聚3类药物皆有清热解毒、健脾化湿之药,可见陆金根教授治疗炎症性肠病对此尤为重视,陆老认为,对于此类病症无论活动期还是缓解期,都应将清热解毒、健脾化湿思想贯穿始终。聚类分析得出的第Ⅰ类包含柴胡、白头翁、炙甘草、败酱草、白芍、大血藤、白术、山药、防风、陈皮10味药物。结合其组方用药频次,基本可以看出,这10味药中基本包含痛泻要方、红藤败酱散和白头翁汤。《证治汇补》云“或外风从肠胃经络而入害,或内风因肝木过旺而下乘,故曰肠风”;《素问·阴阳应象大论》云“清气在下,则生飧泻”“湿盛则濡泄”。脾气虚损,日久又可使脾阳不振,出现倦怠乏力,畏寒肢冷等症。故治疗应从柔肝祛风、健脾化湿。痛泻要方源于《丹溪心法》 [15],是治疗肝旺脾虚痛泻的代表方剂,后世医家吴昆《医方考》卷二之泄泻门曰:痛泻不止者,此方主之。陆老认为脾胃为后天之本,脾主运化,胃主受纳,若因外感时邪、情志失调、饮食所伤,皆可损伤脾胃,脾胃虚弱,气血化源不足,导致肝阴血不足,肝用失制,肝气疏泄太过,肝旺乘脾,脾虚失运,升降失司,水湿不化,湿热蕴积肠胃而发病,故治疗应从柔肝祛风,健脾温中化湿。陆老认为本病病机多虚实夹杂,治疗早期多宜清热化湿为主,常用红藤败酱散和白头翁汤加减,方中方以大血藤、败酱草为主药,二者相须为用,共奏清热解毒,活血行瘀之功。配伍白头翁既可清除蕴积肠胃之湿热,又能使血行瘀自化,有助于祛除内生之肠风。第2类中药包括地锦草、黄芩炭、青黛、白扁豆4味,《本草纲目》载地锦草:“主痈肿恶疮,金刃扑损出血,血痢,下血,崩中,能散血止血,利小便”。黄芩炭、青黛清热燥湿,泻火解毒;《外科正宗》记载“肠痈者,皆湿热瘀血流于小肠而成也”“疮全赖脾土”,白扁豆补气化湿健脾。聚类分析所得的第3类药物有大枣、薏苡仁、茯苓、炮姜炭、丹参、小麦、半夏、赤石脂、附子、菟丝子、秦皮、诃子、甘草13味。大枣、小麦、甘草为甘麦大枣汤的组方,陆老辨证实践发现炎症性肠病的共同特征为症可缓可消,而病难愈;易迁延,易反复,疗效个体差异较大。对于突发性腹痛排便无先兆之征,随即而发,夜寐差,性情烦躁焦虑者常合以甘麦大枣汤,对于肝脾不和型泄泻,陆老认为不宜先利湿,当先实脾,兼调情志。《金贵要略论注》云:“小麦能和肝阴之客热,而养心液,且有消烦利溲止汗之功……甘草泻心火而和胃……大枣和胃,而利其上壅之燥……”薏苡仁、茯苓与聚2类中的白扁豆,聚1类中的山药基本属于参苓白术散的组方,皆有健脾化湿之效。炮姜炭与附子常相须为用,一温先天以生后天,二温后天以养先天,二者合用,增强温里回阳之力,可使脾阳得振。陆老认为若本病迁延日久,脾胃虚寒,化源不足,进而可损及肾阳,终成脾肾阳虚证,出现关门不固,滑脱不禁;肾阳不足不能温煦脾阳,又可出现腰酸腹冷,水谷不化或五更泄泻。明·李中梓《医宗必读·痢疾》指出:“是知在脾者病浅,在肾者病深,肾为胃关,开窍于二阴,未有久泻而肾不损者。故治痢不知补肾,非其治也”。陆老临床运用温肾助阳法治疗本病常用少量附子、炮姜炭、菟丝子,助阳而不伤阴;此外陆老亦强调,温肾勿忘固肠,久泻则清气下陷,肾阳渐衰,下关不固,温中补阳剂加赤石脂、诃子等以涩肠止泻同时配伍丹参以疏通血脉,共奏温肾、理气通络、固肠止泻之功效。秦皮和第1类中的大血藤、败酱草、地锦草基本属于红藤败酱散的组方。半夏与第2类中的黄芩炭合用,为仲景辛开苦降之法,以协调恢复中焦气机升降之职,使得清阳得升,浊阴得降,则脾气不升之下利诸证自除。陆老认为炎症性肠病的治疗应注意 [16]:1)抓要点,抓某一阶段的主要症状和体征。2)归大类,分型不宜過细,否则易拿捏不定,进而造成偏差。3)定主线,辨清邪实、正虚、变证,即抓主证顾兼证。“清、补”二法择机而施,他将炎症性肠病分为四型,湿邪内蕴、脾失运化,治宜清热解毒为先,健脾化湿为辅;肝旺侮脾、肠风内生、湿浊壅滞,治宜疏肝健脾祛风为重,清浊化湿为从;湿邪未尽、脾肾阳虚,治宜温补脾肾止痒,佐以清化湿浊;湿浊困脾、肝急扰神,治宜清化之际,务以缓肝主之。此外治疗中尤其不忘肝脏之变,肝旺侮脾;不忘情志之伤,心神之变,源于肝郁,损于脾运;不忘虚损之脏,肾阳虚之变。

目前,炎症性肠病仍是威胁到人类生命的一大疾病,中医药尤其是中药复方在治疗炎症性肠病上具有一定优势,临床上日益彰显其优势。我们通过对陆金根教授治疗炎症性肠病的中药进行系统数据挖掘技术的聚类分析研究,以期能够相对客观地反映出教授治疗炎症性肠病的用药经验和组方规律。

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