[摘要] 以系统为中心的医学教学模式已成为国内医学院校课程改革的主流趋势。为适应医学教育的新要求，积极探索教学改革方案，开展PBL自主学习教学在系统整合课程中的应用，新的教改方案能够调动医学生学习积极性、提高临床思维能力、对培养实用型医学人才具有重要意义。
[关键词] PBL；系统整合课程；临床教学
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（c）-0162-03
[Abstract] The system integration course curriculum teaching model has become a mainstream trend of the medical universities reform.For meeting the need of medical education and actively explore teaching reform program，the application of PBL in system integration course curriculum was carried.The new method will mobilize the enthusiasm of students and improve the ability of clinical thinking， it is valuable to educate practical talents.
[Key words] Problem-based learning；System integration course；Clinical teaching
系统整合课程模式作为全新的课程体系，将既往按学科划分的课程通过全新的思维方式合并或划分，注重包括临床技能、科研能力、创新思维及医学人文素质等在内的全方位教育[1]；PBL（problem-based learning）是“以问题为基础的学习”教学模式，调动学生主动性，加强创新性和解决问题能力的培养。两者“异曲同工”，均重视学生潜能的开发与终身学习能力的培养，为社会培养出职业思想稳定、人文素养较高、学习能力较强、临床能力全面的卓越医生，因此，探讨如何将两者有机结合非常必要[2-3]。大连医科大学一直积极开展教学的改革与实践，2012年基于系统整合课程体系开展PBL教学的实践，积极探索教学改革方案，现有临床医学专业教学改革班（医改班）2012级2个、2013级4个、2014级8个。临床医学专业整合课程体系的构建、教学方法的探索是医学教育改革的趋势，也是医学教育创新最重要、最艰巨的课题[4-5]。
1 系统整合体系的构建
1.1 基础医学系统整合课程的构建
基础医学部分建立以器官、系统为中心的9大系统整合课程，包括消化系统、呼吸系统、循环系统、运动系统、泌尿系统（含男性生殖）、精神神经系统、内分泌及代谢系统、血液及风湿免疫系统。按照思维探索及理解顺序，即正常生理结构及功能、异常病理、病理生理、发病机制；治疗药物的顺序进行横向整合，含括解剖学、组织学、胚胎学、生理学、病理学、病理生理学、药理学，这种整合并非各系统知识的简单叠加，而是形成符合认知规律、逻辑严密、内容连贯、凸显各学科特点的新的整合体系。学习医学的过程应是循序渐进的，这种相互渗透引导的理论体系避免了授课内容的不连贯性，提高了医学生学习及对前沿知识探讨的积极性，也为理论课与PBL教学的结合打下了良好的基础。
1.2 临床医学系统整合课程的构建
改革临床教学内容课程体系，内科学与外科学是临床学习的主要内容，还涉及中国传统医学。为推进临床课程整合，开设了临床医学总论课程，包含临床诊断学、实验诊断学、外科学总论（含麻醉学）、基础护理学等。根据疾病的特点对教学内容进行重组，内外科有机融合，删除各学科之间重复的各论基础知识，内科主要侧重对疾病的辨识、诊断过程，外科主要侧重疾病的外科治疗，根据疾病的特点，选择性安排影像学、流行病学、预防医学、医学心理学等相关内容，进行学科之间的交叉与渗透，让学生能够将之前学习的基础知识融会贯通，通过典型的临床表现加强对疾病本身的认识，培养学生诊疗思维，即如何选择相关辅助检查、如何诊断和鉴别诊断、如何治疗及预防。另外，还开设了医学影像学总论课程，将医学影像学、超声学、核医学的影像学技术的基本原理、疾病诊断和临床应用按系统有机整合，着重于各系统基本病变的影像学表现和常见疾病的影像征象分析，以期培养学生独立思考、分析和解决问题的能力。
2 PBL教学模式的探索
国内医学教育界积极引入PBL教学模式，针对医改班运用真实病案，将基础知识与临床实践进行有机结合，通过对临床病案与临床问题的分析来掌握相关理论知识[6]。
2.1 早临床，反复临床
早临床：基于器官系统开展PBL教学实践，在前两学年的基础课程学习阶段采用PBL教学方法，尤其是与临床结合比较紧密的课程（病理学、病理生理学、生理学等），以临床案例切入，围绕临床将基础理论与之相结合，使理论知识从抽象化向具体转化，便于学生深入理解和记忆，使学生更早地接触临床，提高学习兴趣及医生的使命感、责任感，临床思维渗透于医学生培养的各个环节。
反复临床：PBL教学贯穿于新器官系统模块体系中的临床教学、技能综合课程，包括物理诊断、影像诊断、实验诊断、综合操作能力训练以及医学人文社会课程，结合临床经验PBL问题的提出和标准化病人的引入[7]，凸显各学科的特点，使学生的临床思维能力得以进一步培养，从而解决问题的能力得以提高、职业素养得以提升[8]。
2.2 全程贯穿，丰富形式
采用PBL的教学，将基于器官系统体系下的疾病理论学习和技能训练、基础知识和临床思维、专业知识和素质培养、学习能力和创新意识等融为一体，同时开展学生实习前、实习中、实习后“三番式”临床技能培训[9]，以适应新的人才培养模式。在教学过程中，将学生从单纯的被动学习中解脱出来，开拓发挥创新思维、批判性思维、沟通交流能力和团队合作意识的空间，启发并鼓励学生主动提出问题、思考问题以及解决问题。除了教学大纲的实施，还根据临床医学发展对医学人才的要求，在课程的传授、临床技能训练、临床实习的各个环节开展以PBL为基础的小讲课、病例讨论等，吸收教学理念的精髓，积极探讨新的教学模式[10-12]。
3 课程实施体会和经验
3.1 师生面临的挑战和角色的适应
新模式实施效果如何，教学师生角色的转变和适应至关重要。新教学模式下教师从主导者转变为引导者，教师要完成自身角色的转变。PBL的教学内容涉及基础、临床甚至人文、法律等多个学科，这对教师提出了更高的要求，教师既要熟知本专业的课程，又要重视交叉学科知识的贯通，新模式下要求教师不断丰富自我，扩大知识储备，适应新要求；收集大量的资料、新技术、新动态；熟练掌握多媒体技术，力争使多媒体课件生动形象；具有创新思维，并不断提高自身的综合能力。采用“走出去、请进来”的方式开展临床教学改革的师资培训、更新教育教学理念，先后选派多位优秀的临床教师参加上海交通大学举办的PBL导师培训班；安排学校基础医学院的参与基础部分教学改革的教师为临床学院进行教学方法讲座与交流；组织临床学院教师赴哈尔滨医科大学亲身体验PBL课；邀请中山大学中山医学院王庭槐教授开展教学讲座及教学观摩课。
3.2 考核体系改革
从以往单纯的对学生的记忆、理解能力考核转变为综合能力考核，即解决问题能力、临床思维、实践操作、沟通表达能力等多方面均列入考核范围，使综合能力培养的教学目标落到实处。评价体系采用了多种方法，如深化学分制改革，更好地贯彻教育中的因材施教原则，使具有个性特色的拔尖人才脱颖而出；根据《毕业实习手册》进行评价和出科鉴定，实习中期考核较好地反映了学生的实习表现，同时学生也能及时得到教师的考核结果反馈。
引入和逐渐推进OSCE[13]、DOPS[14]、MINI-CEX[15]等现代评价手段，为学生提供网络教学资源，有助于学生自主学习、自我评价。通过课内的综合性、设计性实验和课外大学生科技创新平台、学生学术活动的有机结合，使学生的创新意识和批判性思维得以培养，夯实医学科学精神的基础。
4 结语
结合学校的人才培养目标和教育部卓越医师教育培养计划，以学生培养为核心，探索和实施基于器官系统的课程整合，形成初步框架，并开始在临床医学专业五年制实施。以系统为中心的课程整合顺应现代教育的要求，以学生为核心的PBL教学方法实现教育的目的，PBL自主学习教学方法在系统整合课程中的应用具有很大的价值。随着实践的深入，也发现存在尚待解决的问题，相信不断地实践与思考，我们必将能够完成医学教育创新最重要、最艰巨的课题。
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（收稿日期：2015-06-25 本文编辑：李秋愿）