[摘要] 目的 探讨消毒供应中心对腹腔镜手术器械处理过程中常见问题并进行规范化处理流程质量管理的模式，保证其清洗、消毒、灭菌的质量。方法 对工作人员实行培训，其中培训的方法按照国家卫生计生委2016年颁发的《消毒供应中心管理规范》标准，使之熟悉并掌握腹腔镜器械的内部结构，拆卸、装配方法，改进制定，落实规范化的操作流程，并将质量标准落实。结果 消毒供应中心保证腹腔镜手术的器械全部灭菌合格，并有效减少医院感染的发生。结论 腹腔镜手术器械由消毒供应中心通过规范化处理流程进行管理后，清洗、消毒、包装、灭菌质量得到有效保证，并能够保养好器械，延长器械的使用寿命，从而有效减少医疗的成本，从而得到手术中的相关人员的肯定。
[关键词] 腹腔镜器械；清洗；消毒；灭菌；保养
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2011）11（a）-0047-02
在腹腔镜的器械管理中，由于手术中的器械种类很多，并且结构很复杂，在器械使用后的处理的流程不够规范，护理人员本身的专业素质的参差不齐，对器械结构不够熟悉等原因，导致严重影响了腹腔镜手术的器械的消毒、清洗以及灭菌的效果，保证消毒和以及灭菌成功的关键是彻底的清洗[1]。若使用后清洗消毒灭菌不达标，可能造成医院医源性感染，形成医疗安全隐患。但由于腹腔镜手术器械的材质特殊、精密度高、结构复杂，易损，贵重，并且处理的难度很大，在使用时想要做到低耗、高效以及安全，腹腔镜手术的器械的管理很重要[2]。该院北院区消毒供应中心，自2015年9月正式投入使用，从开始就正式接管腹腔镜手术器械的清洗、消毒、包装、灭菌工作，并严格按国家卫计委行业标准要求操作，效果满意，现将腹腔镜手术器械处理过程中常见问题及质量管理对策总结报道如下。
1 一般资料
该院属三级甲等综合医院，2016年1月——2017年1月施行腹腔镜手术2 396例，其中肝胆科胆囊切除686例，普外科阑尾切除453例，妇科宫外孕、卵巢囊肿等切除521例，泌尿外科肾癌根治、输尿管切开取石等738例，平均约6例/d。
2 常见问题及原因分析
2.1 器械上血迹干涸影响清洗
术中洗手护士注意力集中在手术配合上，未及时擦拭器械上的血迹，时间一长使得血迹变得干涸，增加了术后器械清洗难度，极易造成器械特别是管腔内血迹的残留。
2.2 器械清洗不彻底
手术器械在使用后，上面附着大量的血迹，如果在清洗时没有把每个器械的关节、齿牙處打开清洗，那么器械上残留的任何有机物都会在微生物表面生成保护膜，从而影响消毒和灭菌的效果。
2.3 器械上出现的隐血残留没有受到重视
清洗器械是一种肉眼的清洁，但是经过隐血的试验检测能够发现存在残留的血渍。在护理的质控中要求器械在清洗后需要达到清洁，其实是一个很模糊的概念，因此，工作人员的主观意识中的清洁与规定中真正的清洁有一定的差别。
2.4 工作人员对清洗的重要性的认识不够
手术数量多、接台的手术量大、精密器械使用率高，器械周转量不足，并且接台手术使用周转紧急，需要反复清洗消毒灭菌供应下一台手术使用。由于赶时间，预处理不到位，手工清洗时不够认真仔细，导致刷洗不彻底；完全依赖机器清洗，人工检查有疏漏；器械在清洗时装载不合理，个别器械在清洗时码放重叠产生死角清洗不到，造成器械血渍残存。
2.5 未能按照正确的清洗流程进行操作
没有完全掌握进行正确的清洗的方法，对于特殊器械的性能，结构以及清洗的方法不够熟悉，如果在管腔的内器械中没有使用专用的毛刷实行反复刷洗，从而造成清洗不够彻底的情况。应拆卸的器械没能完全拆卸到最小化清洗，更没有对其关键部位进行彻底的清洗，使得血液沉积在使用过的器械上。
3 对策
3.1 提高认识、强化专业知识
引进现代化的设备和开展微创外科手术新技术，需要工作人员接受新的知识并进行不断的更新，提高工作人员自身的专业素质。为此，科室定期组织开展业务学习、专科讲课，对特殊及新购入的腹腔镜手术器械应让厂家提供产品说明书并组织认真学习，同时请器械厂家专业技术人员讲解腹腔镜的器械的名称、结构、拆卸、性能、组装、清洗、消毒，灭菌的流程及实行消毒灭菌的质量要求，对需要掌握的基本知识操作要领进行培训并示范操作，提高被培训人员的专业能力[3]。
3.2 对于制定工作的流程以及质量标准
根据我国卫生行业的标准，制定流程的质量标准（腹腔镜的手术器械的接收、清洗流程、检查组装、包装流程，灭菌方式、下送流程等流程），使用专门人员进行质量检测的工作，并保证各个流程的工作质量。
3.2.1 加强与手术室的沟通交流 请洗手护士在配合手术的同时协助做好手术台上腹腔镜器械的管理，特别对使用过的精密器械如“双极电凝”等要及时擦拭器械上血迹与残留组织，手术完毕后及时对器械进行保湿处理，有利于术后器械的清洗。
3.2.2 严格执行清洗流程、加强工作责任心 保证消毒灭菌成功的关键是彻底的清洗。因此，清洗的质量是保障消毒灭菌的效果的充分条件，灭菌前应该将器械彻底清洗干净，减少物品表面的生物负载，保护和预防器械免受腐蚀，保证灭菌质量。
3.3 腹腔镜器械的清洗、消毒及灭菌
3.3.1 器械清洗标准化和规范化 正确的器械清洗是保证灭菌成功的关键。清洗是消毒和灭菌中的一个重要步骤，清洗和灭菌是两个独立的过程，器械的清洗应在去污区内完成。
3.3.2 选择适合的洗涤剂及清洗工具 应选择能分解所有有机污染物无泡或低泡的多酶清洗剂，酶液应现配现用，以彻底的清除器械上出现的有机物。其中清洗的工具包括专用软毛刷、高压气枪、专用软毛刷、长毛刷、超声清洗机、软清洗布（海绵）、干燥柜等。
3.4 清洗、消毒
将腹腔镜的器械完全拆卸，直到最小的单位为止，并将拆卸下来的小螺丝以及配件放置在有盖的密纹的篮筐中，防止发生丢失的情况。
①将腹腔镜器械中所有可以拆卸的器械的各个关节打开，分离器械的操作杆的套管，管芯，暴露内管道以及管芯，使用流动水以及高压水枪进行彻底的冲洗；使用专用的毛刷清洗钳子的关节以及咬合面。使用毛刷清洗不可拆卸的器械、使用针头将夹缝中的污物挑出并刷洗掉，之后使用流动水进行冲洗。刷洗时注意避免划伤镜面。腹腔镜的器械在流动水下使用软毛刷进行彻底的刷洗器械表面的血迹就和污物，使用长毛刷将管腔进行反复的刷洗并使用高压水枪进行冲洗，之后再放入超声清洗机中进行酶洗，超声清洗完毕后小心取出器械，用纯化水将器械漂洗干净
②将气腹针和转换器上的橡皮圈（垫），冲洗干净，放入小零配件专用清洗盒内防止丢失。将气腹针完全拆卸，在流动水下冲洗后用高压水枪冲洗。
③使用软清洗布以及清水清洗光学镜头、导光束、导线、导管的表面，将其浸泡在多酶的清洗液中10 min左右，之后实行漂洗，漂洗完成后实用75%酒精实行消毒或者使用消毒湿巾进行擦拭，之后使用高压气枪进行吹干，最后交到检查包组装人员手中。
④机械清洗的器械应采用腔镜清洗专用架裝载相应器械，选择正确的清洗程序，载械时注意器械摆放层次有序，避免码放重叠产生“死角”清洗不到。
3.5 检查、包装及灭菌
①检查：使用目测法或者带光源的放大镜检查腹腔镜的表面，关节咬合处以及齿牙的位置是否出现残留血迹或者污迹，使用手进行触摸时是否出现光滑感。在管腔的器械的检查中需要在干燥的程序进行，即使用高压气枪对管腔内进行干燥，将管腔内水分吹到纱布上，检查确定纱布中有无污迹，如果有污渍表示清洗不合格，如果没有污渍表示清洗合格。
②包装：根据灭菌的方式不同，需要使用不同的包装材料。在进行包装时精细的部位需要使用保护套，如手术剪、凿卡，气腹针等。光学的镜头需要使用镜盒进行单独的包装，防止出现碰撞。对耐高温、高压的腹腔镜器械，采用双层无纺布或硬质器械盒进行闭合式包装，不耐高温高压灭菌的器械包装材料采用特卫强纸塑袋密闭式包装，包装符合WS310.2标准要求。
③灭菌：采用脉动真空压力灭菌器对耐高温、高压的器械进行灭菌，采用过氧化氢低温等离子体或EO灭菌器法对不耐热的精密器械进行灭菌。
3.6 腹腔镜器械的保养
①器械在检查包装时应用水溶性润滑剂对管腔器械的腔体和器械的咬合处及关节螺纹等处都使用涂抹或喷洒进行常规保养，以保持器械的功能完好性。
②各种清洁过的专用导线用75%酒精或消毒湿巾擦拭消毒并检查有无扭曲、破损，在擦拭、灭菌、储存3个环节中一定要注意勿折勿压，以免损伤光缆、光纤，放于固定位置备用。
4 讨论
腔镜器械结构精密复杂，管腔多而细小，极易残留血渍和细菌，如不能保证器械彻底的清洗干净，会对灭菌的效果产生影响，也会对器械的使用寿命产生影响，从而间接给手术的患者带来安全的隐患[4]。正确的器械清洗是保证灭菌成功的关键。在有条件情况下由专人负责清洗，可保证清洗消毒的标准性，从而减少院内感染的发生率。还可以延长器械的使用寿命和减少损耗，同时可降低手术成本，提高经济效益[5]。腔镜手术器械由消毒供应中心集中处理的优势是能更加合理地使用人力资源，由消毒供应中心专业人员完成器械清洗消毒，使手术室护士把更多时间投入到围手术期病人的护理，减少对手术环境的污染，达到控制院感的目的。
消毒供应中心是控制院内感染的科室，通过增强腹腔镜的手术器械的各个流程的质量管理，有效地提高腹腔镜的手术器械的包装、清洗、灭菌的质量，从而有效减少由于器械的消毒不彻底导致院内感染，进一步保障了患者就医的安全。
[参考文献]
[1]毛雅琴，李玲飞，李燕，等.消毒供应中心的质量管理实践[J].中华护理杂志，2012，47（2）：152-153.
[2]李欣欣，田德龙，李延海，等.手术室腔镜器械管理实践[J].国际护理学杂志，2013，32（4）：871-872.
[3]郭颖晖.护理质量控制责任制对消毒供应中心腔镜器械供应质量的影响[J].中国卫生标准管理，2015，6（3）：230-231.
[4]周绘勤，马永侠，葛美君，等.消毒供应中心污染区手术器械处理流程探讨[J].内蒙古中医药，2010，29（1）：175-176.
[5]张玉桂，彭成清.消毒供应中心手术器械清洗后常见问题及处理措施[J].中国消毒学杂志，2015，32（2）：202-203.
（收稿日期：2017-08-10）