【摘 要】目的：探讨闭合性肝、脾损伤患者手术与非手术治疗选择中的临床决策。 方法：回顾性分析总结206例患者的临床诊治资料，包括损伤分级及治疗方法选择的情况。 结果：127例脾损伤患者，行即刻抢救手术35例，中转手术17例，手术组死亡6例；保守治疗75例，死亡4例。79例肝损伤患者，行即刻抢救手术22例，中转手术4例，手术组死亡4例；保守治疗53例，死亡2例。保守治疗组死亡病例均为入院时病情极度危重，无手术机会，短时间内死亡。 结论：按照临床决策思路指导肝、脾闭合性损伤患者的治疗，对伤情严重的患者及时实施抢救手术能有效提高救治成功率。同时使伤情不重的患者免受不必要的手术创伤和医疗资源的浪费。
【关键词】肝、脾损伤；外科治疗；临床决策
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0457-01
腹部外伤的救治近年来已成为临床研究的重点，随着现代影像技术与重症监护水平的提高，使临床医师对闭合性肝、脾损伤患者选择手术或非手术治疗临床决策时提供更为科学的依据与保证。现就我院2007年元月至2012年5月收治的206例肝、脾闭合性损伤患者的诊治资料分析并进行总结。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例206例，男性146例，女性60例；年龄4-83岁，平均年龄34.6岁；损伤原因：道路交通伤140例，坠落伤24例，击打伤22例，撞击伤20例，合并其他脏器损伤情况见表1.
1.2 肝、脾损伤程度的分级
根据美国创伤外科学会（AAST）肝、脾损伤分级标准，结合术前CT、B超检查及术中探查所见：
肝损伤分级：Ⅰ级，24例（30.4%）；Ⅱ级21例（36.7%）；Ⅲ级18例（22.8%）；Ⅳ级13例（16.4%）；Ⅴ级3例（3.7%）；Ⅵ级无。
脾损伤分级：Ⅰ级，38例（30%）；Ⅱ级46例（36.2%）；Ⅲ级28例（22.0%）；Ⅳ级12例（9.4%）；Ⅴ级3例（2.4%）。
1.3 治疗方法选择
根据患者伤后病情、实验室检查及影像学结果，脾损伤患者行立即抢救手术35例（27.6%），保守治疗过程中因病情变化中转手术者17例（13.4%），保守治疗75例（59%）。肝损伤患者即刻手术治疗22例（27.9%），中转手术4例（5%），保守治疗53例（67.1%）。
1.4 治疗结果
脾损伤手术组治愈46例，其中Ⅲ级以上36例、Ⅱ级10例，死亡6例，其中4例为合并重度颅脑挫伤致命，1例为大出血凝血功能衰竭DIC死亡，1例为创伤严重多器官功能衰竭致死。非手术组治愈71例，死亡4例均为患者到院时病情极度危险，已无手术机会，短时间内死亡。肝损伤手术治愈20例，包括Ⅲ级12例、其余均Ⅳ级以上，死亡4例，其中2例为损伤严重术后继续出血。2例为术后多器官功能衰竭致死。保守治疗组治愈51例。死亡2例均为患者伤情危重，入院后短时间内死亡。
2 讨论
肝、脾闭合性损伤患者因损伤程度不一，临床表现不尽相同，故处治方法也不一样。以往剖腹探查术是肝、脾损伤出血患者最常规的救治方法【1、2】。但在临床实践中有许多患者在手术时损伤导致的出血已停止，甚至无需手术干预；同时还有一部分患者因为损伤严重大出血，未能在伤后尽早行抢救性手术而导致死亡。因此，早期做出准确的临床治疗决策对患者的伤情癒后起至关重要的作用。现就本组病例诊治经验结合外科临床决策制定原则【3】总结如下：
2.1 肝、脾闭合性损伤的临床诊断
根据患者腹部外伤史、腹部体检、腹部穿刺结果以及腹部B超、CT、MRI等检查，基本能早期做出定性诊断。但诊断明确后是否需行紧急手术是临床决策的首要问题。
2.2 肝、脾闭合性损伤紧急手术的决策
“保证生命第一”始终是肝、脾损伤处治中的第一原则，而血流动力学是否稳定是做出任何临床决策的基础。如果患者伤后短时内出现凶险的失血性休克表现，均应在积极抗休克的同时争分夺秒地实施抢救手术。而手术方式的选择则需根据术中探查脏器损伤的程度而决定。
2.3 肝、脾闭合性损伤非手术治疗的适应症
目前对于肝、脾闭合性损伤非手术治疗均无统一标准，本研究结合相关文献总结以下几点包括量化指标：1）血流动力学稳定或抗休克治疗输血量不超过800ml，休克能得到改善并维持稳定。2）满足无其他腹腔脏器的合并损伤。3）按AAST分级标准，脾损伤Ⅰ、Ⅱ级病人；肝损伤以Ⅲ级以下及部分Ⅳ级损伤病人。4）在B超与CT动态观察下腹腔内积血量小于1000ml。5）年龄在55岁以下。6）除外病理性肝、脾损伤，且凝血功能无异常。7）具备中转开腹手术与重症监护条件。
2.4 保守治疗过程中中转手术的指征
闭合性肝、脾损伤患者保守治疗期间可能伤情分级会发生改变，一旦期间患者出现突发血流动力学的明显改变，则需及时行B超、CT等检查。二次出血患者原则上不提倡再次保守治疗，特别是脾损伤患者。但本组有三例肝损伤，一例脾损伤患者二次保守治疗成功。
2.5 非手术治疗期间的注意事项
1）绝对卧床休息2周以上。2）早期禁食或胃肠减压。3）监测血常规血红蛋白是否稳定。4）早期每天常规行床旁B超监测腹腔积血量的变化。5）病情稳定一周后行腹部增强CT检查，了解脏器损伤的愈合情况。
近年来随着医学影像技术、微创外科与介入诊疗技术的快速发展，在医学影像技术引导下实施腹部实质脏器微创快速止血、动脉栓塞等介入治疗，在救治多脏器创伤性出血的应用上取得了很好的临床效果【4】。进一步明显提高了非手术治疗的成功率，降低了死亡率。为腹部脏器外伤保肝、保脾等治疗提出了新的研究方向。
参考文献
[1] 何三光主编，中国外科专家经验文集（1）〔M〕.沈阳：沈阳出版社，1995，570-571
[2] 李宣雄，吕新生，劳学军，等，肝外科的诊断和治疗〔J〕.肝胆外科杂志，1999，7（2）：89
[3] 郎景和，外科手术的临床决策，中华妇产科杂志，2009，44：721-725
[4] 李志艳，唐志，腹部实质脏器创伤微创治疗的研究及应用现状，中华医学超声杂志（电子版），2008，5，808.