【摘要】目的：观察以问题为基础学习(PBL)教学方法在心电图诊断学教学中的应用效果。方法：心电图诊断教学在传统及多媒体综合教学的基础上突出了以问题为基础学习(PBL)+案例分析导入,逐渐展开的教学方法。结果:PBL教学方法具有激发学生的学习兴趣和认知的心电图的能力，提高学习效率。有利于临床心血管疾病的学习。结论：以问题为基础(PBL)的教学方法在心电图诊断学教学应用中优于传统教学方法，值得在心电图诊断教学中推广应用。
【关键词】以问题为基础；心电图诊断学；教学方法
1969年，美国神经病学家霍华德首创以问题为基础的教学法，该教学模式已成为目前国内外医学教育改革的热点之一。以问题为基础的教学模式是以学生为中心，强调提高学生的主观能动性和自学能力、综合分析能力，使学生能将理论学习与实践工作有机结合，提高学生日后在社会实际工作中的能力。在本研究中，我们通过试用在传统及多媒体综合教学的基础上突出了以问题为基础学习(PBL)+案例分析导入，调查其教学效果，为新的医学教学模式下心电图诊断教学改革提供新思路。
心电图诊断学是研究心脏在每一心动周期电活动的曲线图形与临床心血管疾病的关系。心电图专科性强、产生机制复杂、学生理解起来较为困难。传统的教学方法是教师独立费心地讲解，学生完全被动接受，普遍反映其内容抽象，枯燥乏味，无从学起。如何在医学生有限的学习时间里，将抽象曲线图形和临床应用讲解清楚，激发学生的学习热情，是心电图教学的难点。近两年来在三年制临床医学专业尝试在传统及多媒体综合教学的基础突出了以问题为基础学习(PBL)+案例分析导入的教学方法，在心电图诊断教学中实施，学生读图能力大大提高，现总结如下。
1方法
1.1问题设计
教师恰到好处地设计问题的是PBL教学法的关键，授课前需认真准备病例资料及心电图图片，精心构思所提的系列“问题”，首先精选教学内容，提出代表性的典型问题或病例。设计紧扣教学内容的难度递进式的问题，把心电图知识与临床有机的结合起来。且一定深广度，需要学生认真综合分析，并能运用所学到的知识和查阅有关的文献得到解答。如心肌梗死一节中，首先分别准备三张图，即正常心电图、心绞痛（缺血）、心肌梗死的实际心电图，同时提供所对应的临床资料，提出几个问题：根据所提供的资料和心电图，进行定位诊断及定性诊断。明确诊断还需做哪些辅助检查?了解治疗原则。所备资料和问题要课前一周发给学生。
1.2课前准备
以自愿组合的原则将学生分为6人讨论小组，围绕提出的问题，认真阅读教材，利用图书馆、网络等知识载体查阅相关资料或文献，各小组写出发言提纲。带着问题自学，为其提供了理论知识和临床实践相结合的机会。
1.3课堂讨论
以小组为单位组织开展讨论，各小组推选代表阐述答案。在课前准备的基础上，将所涉及的问题化解为若干问题，如冠心病的病因、病理解剖学基础、临床分型是什么?提出新的问题，如心肌缺血与心肌梗死共同点是什么，其鉴别诊断要点是什么?各自心电图改变是什么？学生们医学知识有限，分析多样，但课堂讨论为其营造了宽松、主动的学习氛围，使其能够围绕问题踊跃发言，热烈讨论。教师启发和引导的作用，特别强调多媒体技术对心电图教学的重要意义，心电纸和图形清楚地显现在屏幕上，在教师指导下，学生很快掌握心电图特征，达成共识。对于两种冠心病心电图床现、定位诊断、定性诊断以及辅助检查和治疗原则等问题有了深刻的理解。通过这种互动式的学习，学生们在最终找到了正确答案的同时，也加深了心电图学学理论的理解。
1.4归纳总结
讨论完毕后，学生回到小组，交流结果。教师概括性地归纳总结讨论问题的要点，对一些共同性的疑难问题进行详尽分析，同时对各组的发言进行点评。对讨论的问题和心电图学基本理论进行联系，复习相关的心电图学基础知识。
1.5考核评价
PBL教学这种开放式教学确实提高了学生分析问题解决问题的能力，但老师不利于掌握其理论知识的严密性和所有常见心电图辨析能力，考核就是考学生的真功夫，还要保证毕业后执业医师的心电图考试。故要求在校期间狠抓考核。考核分理论和技能两部分，均采用百分制，其中理论和技能各占50%，总成绩=（理论×50%+技能×50%），理论考试从试题库中随机抽题组卷100题，基本含概全部知识点，选择作答，如实统计成绩；技能部分把典型心电图共制成图片二十张为一组过塑，六人一小组组，每组同学手里都有相同的二十张心电图片，联系读图，然后在组间互相提问作答，逐人过关，老师考核时提问其中的两张给出评分，经过训练后读图全部满分，这样也很好地与各种医考接轨。心电图诊断部分的成绩优秀率（80分以上）为90%，及格率为100%，老师充分掌握了教学效果。
2结果
2.1激发学习兴趣，培养综合能力。首先，PBL是一种以问题为引导，以学生为中心的教学方式，充分调动了学生积极性和主观能动性，锻炼学生独立思考问题和分析问题、解决问题能力，自主学习能力大大增强。其创新能力，合作能力，沟通能力，语言表达能力也随之提高。模拟医考，也提高了学生的应试能力。
2.2教学相涨，提高教师素质。PBL教学改变了传统的课堂讲授方法，课前需要教师精心雕琢教学设计，问题设计需要教师付出很大的精力；在课堂上，教师扮演好引导和组织角色，通过启发式和交互讨论式教学设计问题在讨论中许多问题涉及其他学科知识，这要求教师深深入人浅出地引导、分析和答疑，最后在总结和考评，结果要及时反馈。这些都促进了教师不断学习新理论、新技术，努力扩大自己的知识面，不断提高自身综合素质和教学水平。
3讨论
PBL模式在教师的整体把握和指导下，强调学生的主动参与，使学生面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿以一个真实的病例，培养发散思维，灵活动用新知识的能力，现行的教育体制下，[4]全面实施PBL教学法还有许多问题有待探讨，现总结如下：
3.1PBL模式的应用要结合传统教学和多媒体教学，在心电图的大部分章节可以问题导入，病案导入，但在心电产生，心电图正常形态和数值章节中因知识难度大，还需要教师讲解，教师要把握好尺度，而不能生搬硬套，多媒体提供直观图片，是课堂教学的重要工具。
3.2拟定问题要得当，要紧扣教学大纲，针对重点难点，启发学生思维，激发兴趣又能加深专业理论的掌握。在出题、引导讨论和总结中注意系统性和逻辑性。
3.3病例要结合临床，场景真实。提高学生的学习兴趣，加深感性认识为从事临床医疗活动奠定基础。
3.4制订一套灵活的评估方法是PBL教学能够顺利开展的有力保障。传统的考试方法并不完全适合PBL系统，与之配套的相应考核方式。应充分发挥考试的导向功能。
总之，PBL教学法已成为医学教育改革的重要发展方向之一。心电图诊断教学在传统及多媒体综合教学的基础上突出了以问题为基础学习(PBL)+案例分析导入，它为培养医德高尚、具有创造力和创新精神及良好整体素质的应用型医学人才提供了一个平台。我们将在实践中不断总结，不断完善诊断学教学团队，让问题加案例的教学方法在心电图诊断教学中发扬光大。
参考文献：
[1]马红亮网络环境下PBL的模式研究[J]现代教育技术2002，(3)：17
[2]Doechy F,Segers M，Van den Bossche p,etai.effects of problem based 1earning:a meta analysis [J]．1earning and Instruetion,2003,(13):533
[3]齐殿军，王爽，何旖旎，等．PBL教学模1式在本科生全科医学教学中的应用[J]．中华全科医学，2012，10(2)：3l 2—313．
[4]崔晓阳，李益．PBL教学法在我国医学教育中的应用及存在的问题[J]．医学教育探索，2010，9(4)：439-442．