[摘要] 目的 探讨胸腔镜下行内乳淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果。 方法 选择本院2008年5月～2012年9月收治的乳腺癌内乳淋巴结转移高风险患者24例，其中14例患者在乳腺癌改良根治术后采用胸腔镜下内乳淋巴结清扫（观察组），10例行乳腺癌改良扩大根治术（对照组），比较两组患者的术中出血量、检出淋巴结数、转移和生存率、并发症等。 结果 观察组出血量明显低于对照组（P<0.05）；手术时间、引流时间、内乳淋巴结清除数量与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 乳腺癌胸腔镜内乳淋巴结清扫术相比乳腺癌改良扩大根治术更简便、安全、微创，且可为乳腺癌分期、治疗计划制订、预后评估提供更全面的信息。
[关键词] 乳腺癌；胸腔镜；内乳淋巴结清扫术
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）11（a）-0027-03
Clinical research on thoracoscopic internal mammary lymph nodes dissection for breast cancer
HE Chun XU Chen-yang HUANG Xing-wei HUANG Mou-qing YUAN Huo-zhong ZHANG Gong-liang XIAO Zhen-yu XI Xun
The Second Department of General Surgery，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China
[Abstract] Objective To explore the clinical therapeutic effects of thoracoscopic internal mammary lymph nodes dissection in the treatment of breast cancer. Methods 24 breast cancer patients with high risk of internal mammary lymphatic metastasis admitted into our hospital from May 2008 to September 2012 were selected.Among them，there were 14 patients were applied with thoracoscopic internal mammary lymph nodes dissection after modified radical mastectomy for breast cancer，which were classified into observation group.The rest 10 patients were only performed with modified extended radical mastectomy for breast cancer，and selected as control group.The intraoperative blood loss，the amount of detected lymph nodes，rates of metastasis and survival， and complications were compared in both groups. Results The intraoperative blood loss in the observation group was remarkably lower than that of the control group （P<0.05），but there was no significant difference in operation time，drainage time，and number of removed internal mammary lymph nodes between the observation group and the control group （P>0.05）. Conclusion In comparison with modified extended radical mastectomy for breast cancer，the thoracoscopic internal mammary lymph nodes dissection is micro-invasive，easier and safer.Besides，it provides the more comprehensive information for staging of breast cancer，formation of therapeutic scheme，and evaluation of prognosis.
[Key words] Breast cancer；Thoracoscope；Internal mammary lymph nodes dissection
乳腺癌淋巴结转移是临床上进行分期和评估预后的有效指标，正常人乳房有3/4淋巴液引流到腋窝淋巴结，而只有内侧1/4淋巴液引流至内乳淋巴结，由于以往的研究显示，内乳淋巴结清扫相对于传统Halsted根治术并不能显著提高生存率，因此对内乳淋巴结的处理一直未受重视[1-2]。内乳淋巴结链沿胸廓内的动静脉走行，淋巴结数目为3～7枚，多处于1～3肋间隙前端结缔组织和脂肪内，双侧的内乳淋巴结链于胸骨后与淋巴管穿支相连接，属于肿瘤向对侧进行扩散的主要途径之一[3-4]。由于乳腺癌的手术范围缩小，很少采用扩大根治术的方法来获取内乳淋巴结，而淋巴结分期的依据主要来源于腋窝淋巴结，使内乳淋巴结阳性的患者分期不准确，治疗过度或不足[5]。笔者通过对24例怀疑有内乳淋巴结转移的乳腺癌患者进行内乳淋巴结清扫术，探寻适合具有乳腺癌内乳淋巴结转移高风险患者的手术方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2008年5月～2012年9月收治的24例乳腺癌患者为研究对象，均为女性，所有患者均为内乳淋巴结转移高风险患者，其中14例患者在乳腺癌改良根治术后采用胸腔镜下内乳淋巴结清扫（观察组），10例患者应用乳腺癌改良扩大根治术（对照组）。观察组患者的年龄25～62岁，平均（41.3±5.2）岁；病灶位置：左侧6例，右侧8例。对照组患者的年龄24～59岁，平均（40.5±5.1）岁；病灶位置：左侧4例，右侧6例。入选病例标准：①确诊为乳腺癌；②肿瘤位于乳腺的内侧或中央区；③肿瘤的直径>5 cm；④同侧的腋窝淋巴结明显肿大并相互融合，也可与其他组织相固定；⑤经B超或磁共振显示内乳淋巴结肿大[6]。排除标准：严重心肺疾病、炎性乳腺癌、胸腔曾接受手术、乳腺已接受放射治疗、妊娠或哺乳期。
1.2 手术方法
1.2.1 胸腔镜下内乳淋巴结清扫术 观察组患者给予胸腔镜下内乳淋巴结清扫术，气管插管全身麻醉，取仰卧位，垫高患侧并倾斜30°。术前给予患者肿块周围及实质腺体注射亚甲蓝2～4 ml，在乳腺癌改良根治术完成后，应用热的蒸馏水对手术创面进行冲洗，并改用健康侧的单肺呼吸模式。在腋中线第3肋间隙做1个切口，置入10 mm Trocar及0°或30°的胸腔镜，首先对胸腔内的粘连情况、已蓝染的内乳淋巴结以及内乳血管进行观察，然后在腋中线第5和第7肋间隙分别置入5 mm Trocar，其中第5肋间隙用来放置内镜抓钳牵引，第7肋间隙则放置超声刀或分离钳等。将距离内乳血管两侧1～1.5 cm壁层胸膜切开，分离内乳血管，在夹闭后切断，采用超声刀逐步分离内乳淋巴结链，切除周围脂肪、内乳血管、壁层胸膜，同时经10 mm Trocar取出标本以作病理验证，吸除渗血，在第7肋间隙的Trocar孔内置入引流管，固定后连接闭式引流装置，恢复两侧肺通气模式，缝合切口。
1.2.2 乳腺癌改良扩大根治术 在传统Halsted根治基础上，切除患侧乳腺，胸大肌、胸小肌及筋膜，腋窝、锁骨下淋巴结和脂肪组织整块切除，并切除2 cm 2～4肋软骨和1～4肋间水平胸廓内动、静脉和淋巴链。
1.3 观察指标
详细记录两组患者的术中出血量、手术时间、引流时间、内乳淋巴结清除数量、术后并发症、生存率等。
1.4 统计学方法
所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者各观察指标的比较
观察组术中出血量明显低于对照组（P<0.05），手术时间、引流时间、内乳淋巴结清除数量与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
表1 两组患者各观察指标的比较（x±s）
2.2 手术完成情况的比较
观察组患者在术中淋巴结和内乳血管显示清晰，所有1～4肋间水平淋巴链均成功切除，共清除内乳淋巴结66枚（每例0～7枚），对照组切除1～4肋间水平淋巴链，共清除内乳淋巴结50枚（每例0～8枚），两组患者术中均无胸腔、肺脏等损伤，术后无出血并发症。术后病理验证：观察组内乳淋巴结转移4例（转移率为28.6%），对照组转移4例（转移率为40.0%），2例为腋窝淋巴结阴性，但内乳淋巴结转移阳性，两组淋巴结转移率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 随访结果
经随访6～24个月，观察组发生转移1例（7.1%），为锁骨上淋巴结转移，对照组发生转移2例（20.0%）（死亡1例），1例纵隔淋巴结转移，1例因骨转移和多发肺转移死亡，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
乳腺癌原发病灶及腋窝淋巴结在被切除后，内乳淋巴结则成为远处转移的来源之一，有研究表明，经内乳淋巴结转移的乳腺癌患者预后更差[7]。目前由于超声、CT、MRI只能判断淋巴结是否肿大，只有病理检查能判定淋巴结转移情况，仅根据肿瘤部位、大小、腋窝淋巴转移情况来推断内乳淋巴结转移，容易造成治疗过度和不足，乳腺癌扩大根治术的弃用使内乳淋巴结的获取变得困难[8-9]。胸腔镜下内乳淋巴结清除不仅克服了这一治疗盲区，也最大限度保持了患者胸部的完整性，且不切除肋软骨，可有效提高患者术后的生活质量[10]。本试验中观察组患者术中出血量明显降低，创伤小，其内乳淋巴结清除率高于对照组，但差异无统计学意义，与乳腺癌扩大根治术相比疗效相当，但更高效、微创，为乳腺癌分期及制订治疗方案提供更全面的信息。
通过本研究发现，胸腔镜内乳淋巴结清扫术患者在术中淋巴结和内乳血管显示清晰，所有1～4肋间水平淋巴链均成功切除，共清除内乳淋巴结66枚，每例0～7枚，内乳淋巴结转移4例，转移率为28.6%，与国内相关报道的中央区和内侧内乳淋巴结24%的转移率接近。乳腺癌改良扩大根治术患者切除1～4肋间水平淋巴链，共清除内乳淋巴结50枚，每例0～8枚，内乳淋巴结转移4例，转移率为40.0%，有2例为腋窝淋巴结阴性，但内乳淋巴结转移阳性。在整个治疗过程中，两种手术方式治疗的患者术中均无胸腔、肺脏等损伤，术后无出血并发症，说明两种手术方式均能够对内乳淋巴结进行切除，但是胸腔镜内乳淋巴结清扫术后内乳淋巴结切除率更高，内乳淋巴结转移率更低。与国内相关研究结果一致[11-12]，在患者肿瘤复发转移率和远处转移率上差异无统计学意义；但是单纯内乳淋巴结转移及腋窝淋巴结转移均具备者预后较差，两者均不具备者预后较好。此外，经随访6～24个月，胸腔镜内乳淋巴结清扫术患者发生转移1例，为锁骨上淋巴结转移，乳腺癌改良扩大根治术患者发生转移2例，1例纵隔淋巴结转移，1例因骨转移和多发肺转移死亡，说明胸腔镜内乳淋巴结清扫术不但具备良好的局部控制率，且患者长期生存率也较高。
胸腔镜内乳淋巴结清扫术具有以下优点：它不需要切断肋骨，对患者的胸廓结构影响较小，患者痛苦小，相对于内乳淋巴结活检来说，治疗效果更为显著[13]，相对于内乳区放射治疗来说，对心脏造成的影响甚微[14]。通过胸腔镜配合，该手术能够在手术过程中有良好的暴露视野，操作起来能够使每个手术动作更加精细，有效避免了对脏器功能的损伤[15-16]。此外，胸腔镜内乳淋巴结清扫术不仅单纯切除淋巴结，而是切除第1～4肋间的内乳静脉和周围脂肪、淋巴组织，因而手术效果更加明显，患者的预后情况更好[17-18]。胸腔镜内乳淋巴结清扫术患者在术后有5例进行常规放置引流管，术后第1天均拔除，虽然引流量不多，但是为防止手术操作造成出血过多和便于观察术后出血情况，可常规放置引流管[19-20]。
总之，乳腺癌胸腔镜内乳淋巴结清扫术相比乳腺癌改良扩大根治术更简便、安全、微创，可为乳腺癌分期、治疗计划制订、预后评估提供更全面的信息。
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（收稿日期：2013-07-03 本文编辑：林利利）