【摘要】 目的 观察宫颈癌盆腔淋巴结的分布及影响其转移的因素。方法 回顾性分析149例行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫的ⅠA～ⅡB期宫颈癌患者临床资料。分析宫颈癌盆腔淋巴结转移的分布情况及宫颈癌盆腔淋巴结转移与临床分期、原发病灶大小、宫颈深肌层浸润、治疗前血SCCAg水平、患者年龄、病程、人乳头瘤病毒（HPV）、病理分化、组织学类型、生长方式、阴道穹隆受累等的相关性。结果 单因素χ2分析显示：宫颈癌盆腔淋巴结转移与临床分期、原发病灶大小、宫颈深肌层浸润、治疗前血SCCAg水平有关（P<0.05或0.01），而与患者年龄、病程、HPV、病理分化、组织学类型、生长方式、阴道穹隆受累等无关（P>0.05）。总体盆腔淋巴结转移率为2416%（36/149），主要分布于闭孔区（85.71%），其他部位淋巴结转移者多合并有闭孔淋巴结转移。结论 临床分期、肿瘤体积大小、宫颈深肌层浸润、治疗前血清SCCAg≥4 μg/L等因素与宫颈癌盆腔淋巴结转移呈正相关。淋巴结转移主要分布在闭孔区，可能是宫颈癌的前哨淋巴结。但以前哨淋巴结（SLN）活检术替代淋巴结清扫术的可行性和安全性，还需要多中心、大样本病例的前瞻性随机对照研究证实。
【关键词】 宫颈癌；淋巴结转移；转移规律；高危因素
文章编号：1003-1383（2013）04-0510-03 中图分类号：R737.33 文献标识码：A
作者简介：段律芳（1981-），女，广东省梅州市人，主治医师，医学硕士，研究方向：妇科肿瘤。
广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术是治疗ⅠB和ⅡA期子宫颈癌的有效方法之一，其治疗效果及预后与有无淋巴结转移密切相关。笔者试就临床与病理对盆腔淋巴结检出率的影响及盆腔淋巴结转移相关因素等问题进行探讨。
资料与方法 1.临床资料 研究对象为2004年1月～2011年12月在北京大学深圳医院收治妇科施行手术的ⅠA～ⅡB期宫颈癌患者149例。年龄24～68岁，平均年龄44岁。临床分期（FIGO分期）ⅠA期3例（1.5%），ⅠB期67例（33.5%），ⅡA期17例（85%），ⅡB期62例（31%）。病理分级：高分化者16例，中分化者95例，低分化者38例。SCCAg值：最低为0，最高为52.2 μg/L。
2.治疗方法 所有病例均行广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。局部病灶大于或等于4 cm或临床分期ⅡB者，行动脉灌注新辅助化疗1～3疗程后施行手术的例数为62例，化疗方案为博来霉素、卡铂、环磷酰胺联合，其中博来霉素、卡铂动脉给药，环磷酰胺静脉滴注，其余患者直接手术。另年龄<40岁者，如术中卵巢活检无异常者予一侧卵巢移植或移位术。淋巴结切除范围：上界在髂内外动脉分支上方2～3 cm；下界在旋髂前静脉跨越髂外动脉处；外界在髂腰肌表面；内界在髂内动脉终末支（膀胱上动脉）外侧缘；底部在闭孔神经表面以上。该区域的所有淋巴、脂肪组织连续整块切除。术后有高危因素如低分化、残端阳性、浸润深肌层、淋巴结转移、脉管侵犯等，补充放化疗。
3.观察指标 分析宫颈癌盆腔淋巴结转移的分布情况及宫颈癌盆腔淋巴结转移与临床分期、原发病灶大小、宫颈深肌层浸润、治疗前血SCCAg水平、患者年龄、病程、人乳头瘤病毒（HPV）、病理分化、组织学类型、生长方式、阴道穹隆受累等的相关性。
4.统计学方法 采用SPSS 13.0统计包进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果 1.宫颈癌盆腔淋巴结转移的相关因素 149例术后病理检查证实发生盆腔淋巴结转移的有36例，转移率为24.16%。ⅠA期0例，ⅠB期10例（转移率为14.9%），ⅡA期3例（转移率为17.65%），ⅡB期23例（转移率为37.10%）。单因素χ2分析显示：宫颈癌盆腔淋巴结转移与临床分期、原发病灶大小、宫颈深肌层浸润、治疗前血SCCAg水平有关（P<0.05或0.01），而与患者年龄、病程、HPV、病理分化、组织学类型、生长方式、阴道穹隆受累等无关（P>0.05）。见表1。
2.转移淋巴结的分布规律 盆腔双侧淋巴结转移有16例；仅左侧淋巴结转移10例，左闭孔、左髂外淋巴结转移例数分别为8例、2例；仅右侧淋巴结转移10例，右闭孔、右髂外淋巴结转移例数分别为8例、2例。合计左侧淋巴结转移35例，转移率为2349%，右侧淋巴结转移28例，转移率为19.79%。盆腔转移淋巴结的部位分布，以闭孔区（68.26%）最高，其次是髂外（17.46%），闭孔淋巴结转移率高于其他部位之和。其中共28例集中于一个部位，其分布为闭孔24例，髂外4例，即85.71%单站转移的淋巴结分布在闭孔区，其中闭孔双侧淋巴结同时转移为8例，闭孔左、右侧单独转移均为8例。共8例存在淋巴结多站转移，分别为：双侧闭孔左髂内及左髂外1例，双侧闭孔左髂外右髂总左腹股沟深1例，双侧闭孔右腹股沟深1例；左闭孔右髂内左髂总1例，左闭孔双侧髂外左髂总1例，左闭孔右髂总1例，左闭孔双侧髂外1例；右闭孔左髂外左髂总1例。其中4例仅有髂外淋巴结转移，而无闭孔及闭孔窝或其他组淋巴结转移。见表2。
讨 论 宫颈癌的扩散途径主要为直接蔓延及淋巴结转移，血行转移少见。冯淑瑜等[1]报道，临床为ⅠA和ⅡB期的子宫颈癌患者中，无淋巴结转移者5年生存率为95.4%。有淋巴结转移者为67.8%。淋巴结转移是影响宫颈癌预后的重要因素。因此，探讨影响子宫颈癌盆腔淋巴结转移的相关因素对临床治疗极为重要。关于宫颈癌盆腔淋巴结转移的高危因素，国内外报道不一，潘玉秀等[2]对286例ⅠA～ⅡB期宫颈癌术后标本研究分析发现，盆腔淋巴结转移率为24.1%，影响淋巴结转移的显著的独立危险因素是肿瘤直径、间质浸润；影响淋巴结转移宫颈癌患者预后的独立影响因素是病理类型、宫旁浸润。赵营等人[3]报道Ⅰ期、ⅡA期宫颈癌盆腔淋巴结转移与临床分期、病理分级、浸润深度、肿瘤大小及形态、年龄显著相关。本研究发现，149例宫颈癌患者中，有36例盆腔淋巴结转移，转移率为24.2%，其中ⅠA期0例，ⅠB期10例（转移率为14.9%），ⅡA期3例（转移率为17.65%），ⅡB期23例（转移率为3710%）。与文献报道基本一致。单因素χ2分析显示：宫颈癌盆腔淋巴结转移与临床分期、宫颈深肌层浸润及肿瘤体积的大小呈正相关关系，而与患者年龄、病理分级、生长方式、病理类型、阴道穹隆浸润、病程、HPV16/18感染等关系不明显。本研究还显示宫颈癌治疗前血清SCCAg≥4 μg/L与盆腔淋巴结转移有直接关系。大量的研究表明，SCCAg为4 μg/L是判断淋巴结转移风险的较理想界值。冯淑瑜等[1]研究显示以4 μg/L为界值，对淋巴结转移判断的灵敏度和特异度分别为41.9%和85.4%，阳性预测值和阴性预测值分别为47.4%和82.4%，血清SCCAg超过4 μg/L的宫颈癌患者，近一半可能发生淋巴结转移，淋巴结转移的风险增加4.2倍。本研究显示，治疗前血清SCCAg超过4 μg/L的宫颈癌患者中，5714%（12/21）可能发生淋巴结转移，淋巴结转移的风险增加近6.6倍，提示了以4 μg/L为界值对判断淋巴结转移的风险有意义。
宫颈癌的手术范围与术式是多年来备受关注的问题，其中是否常规实施盆腔淋巴结清扫术仍是目前争议的焦点。有学者认为以前哨淋巴结（SLN）活检来评价早期宫颈癌的盆腔淋巴结情况，试图以SLN活检术代替常规的盆腔淋巴结清扫，以减少手术创伤。目前关于宫颈癌前哨淋巴结的研究，国内外报告多为初步研究结果[4，5]。一些作者通过放射性核素法、染料法或染料核素联合法对宫颈癌的前哨淋巴结进行研究，发现前哨淋巴结主要分布在闭孔区及髂内外血管区。本研究显示：36例有淋巴结转移的宫颈癌患者中，其中闭孔32例，占88.89%，以下依次为髂外、髂总、髂内及腹股沟深淋巴结，似乎支持闭孔淋巴结为宫颈癌前哨淋巴结的结论。而且髂内、髂外、髂总及腹股沟淋巴结转移者多合并闭孔淋巴结转移。但亦有4例仅有髂外淋巴结转移，而无闭孔淋巴结转移的情形，因此以SLN活检术替代淋巴结清扫术的可行性和安全性，还需要多中心、大样本病例的前瞻性随机对照研究证实。
参考文献[1]冯淑瑜，张彦娜，刘建刚，等.宫颈癌淋巴结转移的高危因素及预后分析[J].癌症，2005，24（10）：12611266.
[2]潘秀玉，艾文霞，熊慧华，等.ⅠA～ⅡB期宫颈癌盆腔淋巴结转移高危因素的临床分析[J].华中科技大学学报（医学版），2011，40（6）：686691，696.
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