【摘要】 目的 对脂肪溶解液在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的应用的疗效进行评价。方法 对37例乳腺癌患者行改良根治术，先将脂肪溶解液注射于腋窝行脂肪抽吸后进行腋窝淋巴结清扫，保留区域神经、血管分支。结果 单纯腋窝淋巴结清扫过程一般需20 min左右，单侧腋窝淋巴结清扫最少9枚，最多26枚，平均156枚，所用患者随访半年，均无腋窝复发，无上肢水肿、麻木、肩关节运动障碍等并发症。结论 脂肪溶解液应用与乳腺癌腋淋巴结清扫术具有手术操作简洁、能有效缩短手术的时间，提高清扫效果，使保留腋窝主要神经、血管及淋巴管易于执行，从而能显著减少术后并发症，值得基层医院推广。
【关键词】 乳腺恶性肿瘤；脂肪溶解液；腋窝淋巴结清扫术
在乳腺癌改良根治手术中，腋窝淋巴结的彻底清除、治疗效果与术后上肢并发症的发生往往相矛盾，给临床治疗带来一定的困惑。受到乳腔镜治疗早期乳腺癌的启发，2010年3月至2011年5月，泰山医学院附属新泰市人民医院通过在腋窝注射脂肪溶解液，然后在直视下进行选择性腋窝淋巴结清扫术，既相对彻底地清除了可能转移的淋巴结，又有效避免了神经血管及淋巴管的损伤，取得了明显的疗效。现总结报道如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选择37例均为中晚期女性乳腺癌患者，年龄35～76岁，平均486岁。乳腺肿瘤大小在20～5 cm，平均肿瘤直径约30 cm，术前均可触及腋窝尚可推动的肿大淋巴结。其中右乳腺癌17例，左乳腺癌19例，双侧乳腺癌1例。
12 脂肪溶解液的配方 生理盐水200～250 ml，蒸馏水200～250 ml，肾上腺素1 mg，利多卡因400 mg[1]。
13 手术方法 气管插管静脉复合麻醉成功后，均采用横梭形切口，长度约15 cm左右，先行乳腺外围皮瓣游离，待皮瓣将要游离好后，将脂肪溶解液分层次多点注射于腋窝，约10余分钟后，以负压吸引器将腋窝内的脂肪溶解液及破碎的脂肪组织吸出。对于被纤维分隔包裹的脂肪组织，可用止血钳分离出间隙，置入吸引器吸出。当脂肪溶解液基本被吸净时，腋窝腔内一些网状结构清晰可见，类似蜘蛛网一样，包括横向走行的肋间臂神经以及胸长神经、胸背神经、腋动静脉向下的分支、淋巴管及悬吊其上的淋巴结。以高频电刀将第Ⅰ、Ⅱ组淋巴结及腋窝下段的淋巴管全部清除，如第Ⅰ、Ⅱ组淋巴结有肉眼可见的明显转移时，加行第Ⅲ组淋巴结清扫。手术中尽量保留腋静脉周围淋巴管，这些淋巴管往往与腋静脉伴行，有1～3条，损伤后易发生上肢淋巴水肿，完整保留肋间臂神经、胸长及胸背神经。术毕，以温蒸馏水浸泡冲洗创面，分别于腋窝、胸骨旁各置放硅胶管负压引流，切口以30可吸收线行皮下、皮内缝合。
2 结果
21 淋巴结清扫情况 一般需20 min左右将腋窝淋巴结彻底清扫，单侧最少清扫9枚腋窝淋巴结，最多26枚，平均156枚。
22 血管神经及高位淋巴管保留情况 完全保留了腋动静脉向下的粗大分支、与腋静脉伴行的淋巴管、胸背神经、胸长神经、肋间臂神经。
23 随访结果 本组病例全部治愈出院，平均住院7 d。术后无发生切口感染及皮瓣坏死等情况，术后进行6个疗程的化疗，对ER和/或PR阳性者选择以托瑞米酚为主的内分泌治疗。随访半年以上，均未发现患侧上肢明显麻木、疼痛、运动障碍及水肿现象。
3 讨论
31 脂肪溶解液溶解脂肪的原理 脂肪被脂肪溶解液溶解的原理尚不甚清楚，可能相关因素如下：①腋窝内注入了低渗盐水，使得脂肪组织内压力上升，根据渗透原理，使液体渗入细胞，继而使脂肪细胞肿胀易于分解。②溶解液含有肾上腺素与利多卡因，这些药物不但收缩血管、减少出血、保持手术野清晰，并且对区域内的神经有阻滞麻痹作用。③通过负压吸引器的负压抽吸作用，将腋窝内受损的脂肪被顺利吸出。由于腋窝腔内充填的脂肪组织被清除，剩下一个由淋巴管、淋巴结、神经、血管组成的一个类似蜘蛛网状的结构。
32 该术式的临床意义 对于乳腺癌患者，腋窝淋巴结是癌肿发生远处转移的一道屏障，同时也往往是判断预后的重要指标。传统的腋窝淋巴结清扫包括了水平Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组巴结，这样大范围的清扫后，患侧上肢慢性淋巴水肿和活动障碍的发生机会和严重程度都十分可观。据一组263例乳腺癌根治术生存20年后的随访资料报道，患侧上肢淋巴水肿率高达49%[2]。随着临床研究资料的不断增多，渐渐地人们对是否行第Ⅲ组淋巴结清扫产生了疑问。据一些临床研究表明，第Ⅲ组淋巴结的数量非常少，一般情况下只有2个左右，甚至有时清扫的脂肪淋巴组织中找不到淋巴结。所以，第Ⅲ组淋巴结清扫不清扫基本不会影响腋窝淋巴结转移情况的判断，一般不会影响预后的判断。迄今为止并没有研究表明，在Ⅰ、Ⅱ组巴结没有明显转移时，进行第Ⅲ组淋巴结清扫使患者的生存率提高[35]。该术式通过腋窝脂肪组织的抽吸，使原本十分隐蔽但有用的腋窝解剖结构清晰可见，尤其使包埋于脂肪组织中的淋巴结显露，有利于肉眼判断转移情况，使得清除淋巴结变得异常简单，使得有用的腋窝解剖结构实现了理想又方便的保留，缩短了手术时间，显著改观了传统腋窝淋巴清扫术的现状，大大降低了常规腋窝淋巴结清扫术并发症的发生率，达到了创伤小、疗效好的双重效果。该术式安全可靠，易于操作同时为以后开展乳腔镜腋窝淋巴结清扫奠定了良好的基础，由于不需要特殊设备，易于并值得在基础医院推广普及。
参 考 文 献
[1] 骆成玉.乳腔镜在乳腺癌治疗中的应用与评价.中国实用外科杂志，2006，26（4）：309311
[2] PETREK JA， SENIE RT， PETERS M， et al. Lymphedema in a cohort of breast carcinoma surviors 20 years after diagnosis. Cancer，2001，92：13681377
[3] 吴祥德，董守义.乳腺疾病诊治：乳腺的微创外科治疗.2版.北京：人民卫生出版社，2009：254263
[4] 海涛，康骅，梁阔，等.56例乳腺癌内腔镜腋窝淋巴结清扫的临床分析.首都医科大学学报，2008，29（3）：377380
[5] 刘萌华，刘倩，徐玲.乳腺癌外科治疗中值得关注的若干问题.中国实用外科杂志，2011，31（1）：3235.
作者单位：361000 泰山医学院附属新泰市人民医院乳腺外科