摘要：目的 探讨进展期胃癌术后早期复发的临床病理因素。方法 选取我院在2009年2月～2014年2月收治的154例进展期胃癌术后复发患者作为研究对象，对其临床病历资料进行回顾性分析，通过单因素及多因素回归方程，分析出与复发相关的病理因素。结果 早期复发组与晚期复发组在性别、年龄、手术方式、肿瘤位置、术后化疗、淋巴结清扫范围方面比较，无显著性差异（P>0.05）；两组在TNM分期、Borrmann分型、淋巴结转移、浸润深度、分化程度、肿瘤直径方面比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。多因素回归分析发现淋巴结转移数目越多、TNM分期越晚者，早期复发率越高，说明淋巴结转移、TNM分期是进展期胃癌术后早期复发的独立相关因素。结论 淋巴结转移、TNM分期是预测进展期胃癌术后复发的关键因素，临床上应对分期较晚和淋巴结转移较多者加强随访，以便早期发现、治疗复发病灶，改善患者预后。
关键词：术后复发；进展期；胃癌；病理因素
胃癌是较为常见的一种恶性肿瘤。目前，手术仍是根治胃癌的唯一手段，虽然在外科手术技术的不断进步下，加之术后靶向治疗、免疫治疗、放化疗辅助治疗的应用日益广泛，胃癌患者预后情况有了一定的改善，但其死亡率仍居高不下，特别是进展期胃癌患者，死亡率更高，且多因术后复发死亡[1]。目前，临床上对胃癌术后复发时间的划分还没有一个统一的标准，有学者认为早期复发是指术后2年内复发，同时也有学者认为早期复发是指术后1年内复发[2]。现阶段国内外关于胃癌术后复发病理因素的研究报道较多，同时在复发相关因素方面存在的争议也颇多。在本次研究中，将早期复发定义为术后1年内复发，将1年以后复发定义为晚期复发。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院在2009年2月～2014年2月收治的154例进展期胃癌术后复发患者作为研究对象，其中男104例，占67.5%，女50例，占32.5%，男女比例为2.08：1。本组患者年龄32岁～82岁，平均年龄为（56.8±4.3）岁。根据AJCC（美国肿瘤联合会）分期标准（第7版）：T2、T3、T4分别为20例、76例、58例；N0、N1、N2、N3分别为39例、16例、49例、50例；Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别为32例、102例、20例。本组患者首次均行胃癌根治术，其中75例行胃大部切除术，79例行全胃切除术；44例行D1、D1+术，110例行D2、D2+术。154例患者中113例为低分化癌（印戎细胞癌、黏液腺癌、低分化腺癌）、41例为中/高分化癌（乳头状腺癌、管状腺癌）。
1.2 方法 对154例复发患者的临床资料进行回顾性分析。根据术后肿瘤细胞复发时间，分为早期复发（术后1年内复发）和晚期复发（术后>1年复发）。根据复发部位，分为腹腔外淋巴结转移，如腋窝、锁骨上等；血行转移，如脑、骨骼、肾上腺、肺脏、肝脏等；腹膜复发，如库肯勃氏瘤、腹膜种植、腹水检出癌细胞；局部复发，如腹膜后、腹主动脉旁、胃周、邻近器官、胃软组织床、残胃、吻合口等。
临床诊断由临床症状，如呕血黑便、恶心呕吐、消瘦、乏力、腹部不适等；体征，如腹腔肿物、腹水、腹部肿块等；内镜；影像学，如B超、CT等；组织病理学，如腹腔穿刺液细胞学检验、手术活检等完成。
1.3 统计学方法 将性别、年龄、手术方式、肿瘤直径、肿瘤位置、分化程度、淋巴结清扫范围、TNM分期等12项参数录入SPSS18.0统计学软件中进行处理、分析，采用χ2检验比较晚期复发和早期复发组患者的临床资料差异，并通过Logistic回归模型，对早期复发相关因素做多因素分析，P<0.05，差异有统计学意义
2 结果
2.1 单因素分析 154例进展期胃癌术后复发患者的临床资料比较，见表1。从表1可知，早期复发组与晚期复发组在性别、年龄、手术方式、肿瘤位置、术后化疗、淋巴结清扫范围方面比较，无显著性差异（P>0.05）；两组在TNM分期、Borrmann分型、淋巴结转移、浸润深度、分化程度、肿瘤直径方面比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 多因素分析 在对有统计学意义单因素：TNM分期、淋巴结转移、浸润深度、分化程度、肿瘤直径应用Logistic模型做回归分析后，发现淋巴结转移数目越多、TNM分期越晚者，早期复发率越高，说明淋巴结转移、TNM分期是进展期胃癌术后早期复发的独立相关因素。多因素回归分析结果，见表2。
3 讨论
近年来，虽然胃癌患病率有下降趋势，同时多学科协作也让胃癌患者的预后效果有所提高，但胃癌术后的复发率仍居高不下。据国外相关文献报道[3]，有50%的胃癌患者会在术后1年内复发，有72%的患者会在术后2年内复发。2009年2月～2014年2月，共有412例进展期胃癌患者在我院行胃癌根治术，其中有154例复发，占37.4%，在复发的154例患者中，早期复发94例（61.0%），这一结果率高于文献报道。
目前，临床上对胃癌复发还没有标准的治疗方案，复发患者的预后情况普遍较差。据相关文献报道显示[4]，进展期胃癌术后发生肝转移者，生存期在5个月左右。对于早期复发、晚期复发患者的预后情况，不少文献报道都显示晚期复发患者的预后情况比早期复发者更好，因此，研究胃癌术后早期复发的临床病理因素，对于正确预估、减少术后早期复发，改善患者预后，提高生存率具有重大意义[5]。
通过本次研究发现，早期复发组与晚期复发组在性别、年龄、手术方式、肿瘤位置、术后化疗、淋巴结清扫范围方面比较，无显著性差异（P>0.05），说明胃癌术后早期复发与性别、年龄、手术方式、肿瘤位置、术后化疗、淋巴结清扫范围均无相关性，这一结果与不少文献报道结果相符。在对本组病例进行单因素分析时，发现分化程度、Borrmann分型、肿瘤直径均与早期复发有关，然而多因素分析结果则显示分化程度、Borrmann分型、肿瘤直径并不是早期复发的独立危险因素。
浸润深度是肿瘤分期的重要指标之一，进展期，肿瘤细胞突破浆膜层，容易脱落种植或直接浸润其他器官。浸润程度的不断加深，复发风险也会随之增加。有学者研究显示，胃癌术后复发与浸润深度有相关性，但并不是术后早期复发的独立危险因素。在本次研究中，多因素分析结果也显示浸润深度并不是术后早期复发的独立危险因素，这一结果与文献报道相符。
在NCCN指南中，专家推荐淋巴结阳性、T2及更晚分期患者，应辅助化疗，通过化疗有助于消除微小转移病灶，能有效抑制、消灭血液及淋巴中的癌细胞，从而延迟复发时间或降低复发率。但本次研究结果显示，术后辅助化疗与早期复发无明显相关性。这可能与本组患者化疗方案不统一等因素有关。
总之，淋巴结转移、TNM分期是预测进展期胃癌术后复发的关键因素，临床上应对分期较晚和淋巴结转移较多者加强随访，以便早期发现、治疗复发病灶，改善患者预后。
参考文献：
[1]曾长青，郑羽，黄良祥，等.224例无淋巴结转移的进展期胃癌预后因素分析[J].中华胃肠外科杂志，2011，14（2）：111-113.
[2]焦旭光，梁寒，邓靖宇，等.淋巴结转移阴性进展期胃癌术后复发危险因素分析[J].中华普通外科杂志，2013，28（10）：732-735.
[3]王斌斌，刘彩刚，阿拉腾宝力德，等.淋巴结阴性进展期胃癌复发的模式和影响因素的回顾性研究[J]中华临床医师杂志（电子版），2010，04（12）：2526-2529.
[4]刘少平，常城，胡亚华等.血清可溶性上皮型钙黏附蛋白与进展期胃癌术后复发及预后的关系[J].中国医师进修杂志，2013，36（8）：3-6.
[5]刘宏根，梁寒，邓靖宇，等.阴性淋巴结数目在进展期胃癌预后中的价值[J].中华外科杂志，2013，51（1）：66-70.编辑/王海静