[摘要] 目的 探讨腹腔镜下进展期胃癌D2根治术的疗效与安全性。 方法 选取本院2010年11月～2012年9月收治的进展期胃癌患者72例，其中以行腹腔镜下胃癌D2根治术的36例患者为观察组，以行开腹胃癌根治术治疗的36例患者为对照组，对比两组的治疗效果。 结果 对照组的手术时间为（334.6±9.5）min，术中出血量为（164.2±6.9）ml，淋巴结清扫数量为（12±3）枚，排气时间为（5.2±2.3）d，下床活动时间为（3.8±1.1）d，观察组分别为（307.8±8.2）min、（142.3±5.9）ml、（13±4）枚、（3.0±1.1）d，（2.0±0.9）d，观察组的手术时间、排气时间及下床活动时间均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组（P<0.05）。两组患者术后均无近期并发症，经2～20个月随访均无Trocar种植及远处转移。 结论 腹腔镜胃癌D2根治术效果良好且安全性高，值得临床推广。
[关键词] 腹腔镜；进展期胃癌；根治术
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（b）-0034-03
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占现有新发病例的9%，中国为高发地区。手术切除是治疗胃癌的主要方式。手术方式以开腹手术为主。Kitano等[1]在1994年首先报道腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）。Vyama等1999年报道腹腔镜下进展期胃癌根治术，并取得了满意的近期疗效。之后，腹腔镜胃癌肿瘤手术得到迅速发展。本院为进展期胃癌患者展开腹腔镜胃癌D2根治术，取得了显著效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院在2010年11月～2012年9月收治的进展期胃癌患者72例，男44例，女28例，平均59.8岁。其中肿瘤位于胃窦部64例，胃体部8例，术前分期均低于ⅢA期。所有患者术前均常规行胃镜检查确认为胃癌，行胸部、腹部CT排除肝、肺及其他部位转移。术后病理诊断：高分化腺癌10例，中分化腺癌18例，低分化腺癌36例黏液腺癌及印戒细胞癌8例。TNM分期：Ⅱ期56例，Ⅲ期16例。根据治疗方法进行分组，其中行腹腔镜下胃癌D2根治术的36例患者为观察组，行开腹胃癌根治术的36例患者为对照组。两组患者的年龄、性别及病情等基本资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者均以常规胃癌手术方法展开术前准备，包括各重要脏器功能检查、营养支持、纠正水电酸碱平衡，术前行流质饮食，肠道准备并预防使用抗生素。两组均采用气管插管全身麻醉，对照组以常规方法展开开腹胃癌根治术治疗[2]，观察组行腹腔镜下进展期胃癌D2根治术，观察组术式为：取平卧分腿位，常规消毒，布巾，于脐或脐下2 cm处刺入气腹针，建立气腹，并维持压力约15 mm Hg，在此处置入直径为10 mm的Trocar，置入30°腹腔镜，并探查肿瘤有无明显转移，肿瘤部位及浆膜是否侵犯及有无腹腔种植等。取左锁骨中线平脐水平稍内侧处作12 mm主操作孔，左肋下锁骨中线2 cm处作10 mm辅助操作孔及对应的右侧分别作2个5 mm的辅助操作孔，全手术过程使用超声刀。牵拉横结肠，从结肠中部剥离大网膜及横结肠系膜前，向左、右分离至脾曲、肝曲，分离胰腺被膜，游离胃网膜右动静脉，用Home-lock夹夹闭后，离断之，清除NO.6组淋巴结，分离胃大弯及胃脾韧带，清除NO.4组淋巴结，分离胃短血管，用Home-lock夹夹闭后离断，解剖肝胃韧带，切除结肠系膜前叶及胰腺被膜至胃左血管，清除NO.3组及NO.7组淋巴结，同样分别夹闭并离断胃左动、静脉，向上清除NO.1组淋巴结，沿肝总动脉分离，清除NO.8和NO.9组淋巴结，再分离胃右动静脉，同样方法处理之，同时清除NO.5组淋巴结。用腹腔镜切割闭合器在幽门下2.0 cm处横断十二指肠，解除气腹，撤离腹腔镜装置。取上腹正中1个长约6.0 cm的切口，切开腹壁各层，入腹，将胃远端从切口取出，直视下断胃，完成胃空肠吻合术，十二指肠残端及胃肠吻合口旁引流管各1根。如行全胃切除，应再清扫NO.2 、NO.10、NO.11组淋巴结，同样将胃拖出体外，底座置入食管处，全胃及相应网膜、淋巴结整体切除后，用管型吻合器行食管-空肠（距屈氏韧带约15 cm处）吻合术，而后将输入襻与输出襻行侧侧吻合，并将胃管置入输入襻。术后将引流管置入吻合口旁，淋巴送检。
1.3 观察指标
记录两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、排气时间、术后下床活动时间及并发症发生情况。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组的手术时间、排气时间及下床活动时间均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组（P<0.05），两组的术中淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。观察组均无中转开腹现象，两组的术后效果良好，均无近期并发症。26例患者获随访，时间2～20个月，未发生Trocar种植及远处转移。
表1 两组手术情况与恢复情况的比较（x±s）
与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
近年来，腹腔镜治疗早期胃癌在韩国、日本等地快速发展，并被日本定为治疗ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一[3]，而在我国约90%以上的胃癌患者确诊时已达进展期。腹腔镜治疗是否适用于进展期胃癌仍存在争议。随着腹腔镜技术的发展，进展期胃癌正逐步成为其适应证之一[4]。
腹腔镜胃癌根治中，淋巴结清扫是手术过程中的难点和重点，尤其是进展期胃癌手术，但术者有熟练的胃癌外科解剖学基础和腹腔镜操作技术[5-6]，借助助手的团结协作，逐一暴露各个局部手术野，利用腹腔镜具有放大效应使视野清晰的优势，并应用超声刀更精确地清扫淋巴结[7-8]。超声刀的热能效应还能杀伤肿瘤细胞，完全能够达到胃远端癌D2淋巴结的清扫标准[9]。Tanimura等报道612例腹腔镜胃癌根治术，术中平均清扫淋巴结29.3枚，残断均无癌残留，与同期开腹手术400例对比，差异无统计学意义。腹腔镜进展期胃癌根治术在封闭的腹腔内完成，避免了开腹手术腹腔脏器长时间暴露在空气中造成的体液渗出和丢失，保持了腹腔内环境的稳定，同时腹腔脏器受到的干扰小，对机体免疫功能影响小，腹壁只有小切口，创伤小，患者术后活动早，术后胃肠功能恢复也较开腹手术快，利于恢复。本研究结果显示，两组的术中淋巴结清扫数量差异无统计学意义，观察组的手术时间、排气时间及下床活动时间均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组；两组患者术后均无近期并发症，26例患者获随访，时间为2～20个月，均无Trocar种植及远处转移。另外，远期疗效也是目前临床关注的热点，有待于进一步随访及观察。
总之，腹腔镜进展期胃癌根治术具有微创的优势，安全可行，近期效果良好，远期疗效有待于进一步随访及观察。
[参考文献]
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（收稿日期：2014-07-17 本文编辑：许俊琴）