[摘要] 目的 探讨胸腔镜肺叶切除术治疗老年非小细胞肺癌（NSCLC）的临床疗效以及影响患者术后生存率的相关因素。 方法 回顾性分析2007年1月～2011年1月接受肺叶切除术治疗的老年NSCLC患者72例，其中胸腔镜组39例，开胸手术组33例。比较两组患者术中清扫淋巴结数、引流管拔除天数、术后并发症发生率、术后住院天数以及术后3年生存率；Logistic分析影响胸腔镜组患者术后生存率的相关因素。 结果 胸腔镜组患者术后拔除引流管天数、术后住院天数、术后并发症发生率均明显少于开胸组，差异有显著性（P<0.05）；术后3年生存率，胸腔镜组为53.85%、开胸组为54.55%，差异无显著性（P>0.05）。Logistic回归分析结果显示，年龄≥65岁、TNM分期为Ⅲ期、淋巴结转移是老年NSCLC患者胸腔镜肺叶切除术术后3年生存率降低的独立风险因素（P<0.05）。结论 胸腔镜手术治疗老年NSCLC患者创伤小，术后恢复较快，3年生存期与开胸手术相当。年龄≥65岁、TNM分期为Ⅲ期、淋巴结转移是造成胸腔镜下老年NSCLC根治术患者术后3年生存率降低的独立风险因素，临床需要根据上述情况对患者进行早期干预。
[关键词] 胸腔镜；开胸手术；非小细胞肺癌；生存率；相关因素
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）36-0127-03
Thoracoscopic lung cancer radical operation in the treatment of elderly patients with non small cell lung cancer （NSCLC） and related factors influencing the efficacy and postoperative survival rate
YE Yongqiang WANG Gang YE Huabin
Thoracic Surgery， the Cancer Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China
[Abstract] Objective To observe the effect of thoracoscopic lung resection in the treatment of elderly non small cell lung cancer （NSCLC） clinical curative effect and the related factors influencing postoperative survival rate. Methods A total of 72 cases of elderly patients with NSCLC in our hospital from Jan 2007 to Jan 2011， according to the different operation scheme were divided into the thoracoscopic group 39 cases， 33 cases of open chest operation group. The two groups were observed and the general operation situation； clinical follow-up of 3 years for patients， patients were compared between the two groups after three years clinical survival rate； Logistic analysis of the related factors affecting the elderly patients with NSCLC postoperative survival rate. Results Postoperative hospitalization days， postoperative hospital stay， postoperative complication rates of thoracoscopic group were less than the open chest operation group， there was significant difference（P<0.05）. The 3 years survival rate of the thoracoscopic group was 53.85%， while 54.55% in the open chest operation group p， there was no significant difference（P>0.05）. Logistic regression analysis showed that age more than 65 years old， TNM stage Ⅲ， lymph node metastasis were the independent risk factors of thoracoscopic aged NSCLC of patients after radical excision the 3 years survival rate decreased （P<0.05）. Conclusion Thoracoscopic surgery for the treatment of elderly patients with NSCLC， in patients with less trauma， faster postoperative recovery of patients， and 3 years survival with thoracotomy quite. 65 years of age or older， TNM stage Ⅲ， lymph node metastasis are the independent risk factors of thoracoscopic resection patients aged NSCLC postoperative 3 years survival rate reduction. Therefore， early intervention should be carry on the patients according to the clinical needs.
[Key words] VATS； Thoracic operation； Non small cell lung cancer； Survival rate； Related factors
肺癌是当今发病率最高的恶性肿瘤，其发病可能与吸烟、地区、环境等因素相关[1，2]。对于早、中期非小细胞肺癌（NSCLC）患者而言，手术治疗是目前取得临床治愈最为有效的方法，但传统的开胸手术创伤大，老年患者的耐受性差[3]。随着微创技术的飞速发展，目前胸腔镜技术已广泛应用于肺癌的手术治疗中，笔者分别采用胸腔镜手术与开胸手术治疗老年NSCLC，现回顾性比较两组患者的中期生存率。同时，对影响胸腔镜手术患者存活的相关因素进行统计分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究共纳入非小细胞肺癌患者72例，均为我院2007年1月～2011年1月施行肺叶切除术的老年患者，男44例，女28例；年龄60～82岁，均为周围型非小细胞肺癌，腺癌46例，鳞癌21例，腺鳞癌5例（32例术前经CT引导穿刺活检确诊，40例术中冰冻切片确诊）。按手术方式不同分为两组，胸腔镜组39例行胸腔镜肺叶切除术，开胸手术组33例行开胸肺叶切除术，两组患者的年龄、性别、临床分期、肿瘤部位等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
胸腔镜组：选择第7或第8肋间腋中后线之间做一约1.0 cm切口为观察孔，置入胸腔镜对肿瘤的位置、大小、有无转移等进行探查。选择第4肋间腋前线位置做一切口约3～5 cm为主操作孔，于肩胛下行1.5 cm左右切口为副操作孔，由肋间隙进胸，不撑开肋骨。由助手用一卵圆钳从副操作孔伸入胸腔牵拉肺叶协助暴露术野，主刀一手持吸引器，一手持电凝钩或超声刀从主操作孔伸入胸腔进行手术操作。按规范行解剖性肺叶切除并系统性淋巴结清扫，右侧清扫2、4、7、9、10、11组，左侧清扫4、5、6、7、9、10、11组。开胸组：第五肋间后外侧切口长约25～30 cm，按常规行解剖性肺叶切除并系统性淋巴结清扫，手术范围与胸腔镜组一致。
1.3 观察指标
观察两组患者一般手术情况（术中清扫淋巴结数、引流管拔除时间、术后并发症发生率以及术后住院天数等）；术后随访至少3年，比较两组术后3年生存率。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0统计学软件包进行处理、分析，计量资料用（x±s）表示，计数资料用相对数表示，组间计量资料比较采用两样本t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验，生存率比较采用Log-rank检验，影响胸腔镜患者术后3年生存率的多因素分析采用Logistic回归模型，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术一般情况分析
两组患者术后清扫淋巴结数差异无显著性（P>0.05）；胸腔镜组患者术后拔除引流管天数、术后住院天数均明显短于开胸组，胸腔镜组术后并发症发生率明显低于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者手术一般情况分析（x±s）
2.2 两组患者术后3年生存率分析
胸腔镜组患者3年生存率为53.85%（21/39），开胸组患者3年生存率为54.55%（18/33），差异无统计学意义（χ2=0.00，P>0.05）。
2.3 胸腔镜组患者术后3年生存率影响因素分析
患者的年龄、TNM分期以及淋巴结转移与老年NSCLC患者3年存活率有关（P<0.05），见表2。
表2 影响胸腔镜组患者术后3年生存率的单因素分析
2.4 胸腔镜组患者术后3年生存率影响多因素回归分析
Logistic回归分析结果显示，年龄≥65岁、TNM分期为Ⅲ期、淋巴结转移是造成胸腔镜下老年NSCLC根治术患者术后3年生存率降低的独立风险因素（P<0.05），见表3。
3 讨论
目前，临床治疗非小细胞肺癌，往往以手术治疗为主，手术治疗是目前治疗肺癌最为有效的一种方法[4，5]。其中，肺叶切除联合系统性肺门纵隔淋巴结清扫术是目前临床上治疗NSCLC最为有效的一种手术方式[6，7]。开胸手术是以往最为多用的手术方案，但随着微创技术的飞速发展，应用胸腔镜治疗肺部疾病已逐渐得到临床普及[8，9]。有观点认为，微创手术受到手术视野的影响，不能有效清除肿瘤病灶，导致术后肿瘤的复发[10]。
本研究中，72例老年NSCLC患者分别接受了胸腔镜手术与开胸手术。经过3年的随访，胸腔镜组患者与开胸组患者的3年生存率分别为53.85%、54.55%，两组间差异并无统计学意义（P>0.05）。说明胸腔镜手术下肺癌根治术亦能够最大程度清除患者的病灶。一般手术情况方面，两组患者术后淋巴结清扫数无明显差异（P>0.05），充分说明胸腔镜下手术与开胸手术对清理病灶及周围组织淋巴结方面均较好。但在术后拔除引流管天数以及住院天数方面，胸腔镜组患者却明显短于开胸组（P<0.05）。导致该情况发生的原因在于胸腔镜手术属于微创手术，术中对患者的损伤较小。本研究中，胸腔镜组所需要的切口长度仅为4～5 cm，而开胸组所需要的切口长度却长达25～30 cm。因此，胸腔镜组患者术后的恢复较快，亦能够早期出院。
经过3年的随访，我们发现胸腔镜组患者3年期生存率为53.85%。为进一步探讨影响胸腔镜组患者3年期生存率的相关因素，我们对患者的一般情况进行了统计与分析。首先，我们将患者的年龄、性别、吸烟史、病理类型、TNM分析、淋巴结转移、术后化疗等作为可能影响老年NSCLC患者3年生存率的危险因素。结果显示，患者年龄≥65岁，TNM分期处于Ⅲ期及已经发生淋巴结转移的老年NSCLC患者，3年生存率较低（P<0.05）。经多因素Logistic回归分析，我们证实患者年龄≥65岁，TNM分期为Ⅲ期及已经发生淋巴结转移是影响老年NSCLC患者3年生存率的高危因素（P<0.05）。因此，对于年龄≥65岁、临床分期较晚的患者，在患者出院后应当加强随访。早期发现复发迹象并及时入院治疗。此外，对于存在高复发危险的老年NSCLC患者，术后可以根据患者的具体情况，选择辅助化疗或者其它一些生物治疗[11，12]。而对于术后的非手术治疗是否提高老年NSCLC患者术后3年生存率，还有待于进一步深入研究。由于时间、精力及条件所限，本研究纳入的老年NSCLC病例较少，不能进行大样本的统计分析。因此，对影响老年NSCLC患者生存率的研究，可能存在一定的偏倚，需要以后大样本研究的深入。
综上所述，胸腔镜手术治疗老年NSCLC患者，对患者创伤小，患者术后恢复较快，且3年生存期与开胸手术相当。年龄≥65岁、TNM分期为Ⅲ期、淋巴结转移是造成胸腔镜下老年NSCLC根治术患者术后3年生存率降低的独立风险因素。因此，临床需要根据上述情况对患者进行早期干预。
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（收稿日期：2014-11-10）