[摘要] 临床血液学检验技术是一门与基础理论及临床实践密切结合的课程，在教学中引入基于问题的学习（PBL）教学方法联合病例导入式（CBS）教学方法，能调动学生的积极性和主动性，提高学生综合分析能力，培养学生的临床思维。为了达到更好的教学效果，在教学中应注重教师教学水平的提高，充分发挥发挥网络平台的作用，并与传统教学相结合，采用小班授课。PBL联合CBS教学模式在提高学生学习效果的同时，促进了教师教学能力与水平的提升，值得推广应用。
[关键词] 临床血液学；血液检验；PBL；CBS
[中图分类号] R446 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（a）-0077-04
基于问题的学习（PBL）教学方法是20世纪60年代加拿大麦克玛斯特大学医学院创立的以问题为基础的课程模式。其采用以问题激发学习兴趣，学生自学和讨论为主，导师指导为辅的学习模式。其核心理念是“最基本的既定目标，强有效的学习需求，参与者的积极活跃，理论与实践的完美结合”[1]。首先通过提出问题，学生围绕问题开展自学，并以小组的形式进行分析讨论，提出解决问题的方法达到学习知识的目的[2]。随后美国的众多医学院校进行了PBL教学改革，改革的目标强调基础医学结合临床实际，训练和加强医学生主动学习和掌握知识的能力。病例导入式教学方法（CBS）是借助典型的临床案例，将案例中所包含的基础知识、机制与原理进行逐一的剖析，加深学生的理解，同时也有效提升学生运用理论知识解决临床问题的能力的教学方式[2]。有研究认为CBS与PBL相结合的教学方式，能够有效发挥学生为主体、教师为主导的作用，调动教学的积极性，促进学生的语言沟通和团队协作等能力的提高，日益受到医学教育界的青睐[3-6]。
临床血液学检验技术是医学检验专业课程中非常重要的一门学科，其以血液学为基础，以检验学方法為手段，以临床血液病为研究对象，注重基础理论与临床实践的密切结合，对“实践性”的要求极高，所涉及的检查内容在很多情况下需要结合临床才能给出正确的诊断意见。而检验专业学生临床知识相对薄弱，对本门课程的学习感到吃力，尤其是基础差的学生更是望而生畏，甚至丧失学习信心。为更好地激发学生的学习热情，培养学生分析问题、解决问题及主动学习的能力，本研究在临床血液学检验技术教学中引入PBL和CBS联合教学法，探讨其教学效果以及存在的问题，现总结如下：
1 PBL联合CBS教学的组织和实施
1.1 病例的选取和问题的设计
CBS教学是通过病例来引导，病例在整个教学过程中起着非常重要的作用，所以必须选取合适的病例。首先，病例的选取要符合教学大纲要求，教师要明确教学目标是什么，病例需反映教学的重点和难点。我们将临床血液学检验技术分为三大版块内容：红细胞疾病、白细胞疾病和出凝血疾病，每个版块挑选1～2个病例，一般为血液科常见病、多发病。其次，要选取典型病例，而且病历记录详实，具备完整的病历、实验室检查、影像学检查等辅助资料，骨髓细胞形态检查还需要有清晰的骨髓和外周血的镜下细胞图片。学生结合所学的知识，通过思考基本能正确推断出结论。
选好病例后，接下来是教师进行问题的设计，把握由易到难、由浅入深的原则，同时注意基础知识与临床知识点的联结。例如一个早幼粒细胞白血病的病例，我们给出患者的一般资料、主诉、现病史、既往史、体格检查、血常规结果、骨髓和外周血涂片的瑞氏染色图片，可能会设置以下的问题：根据病例资料，该患者的临床特点是什么？结合临床表现及血常规检查结果，该患者有可能是哪种血液系统疾病？根据骨髓细胞形态学检查可否进一步明确是何种疾病？要注意与哪种疾病鉴别？在形态学上有何异同？还需做什么检查进一步鉴别？可能出现怎样的结果？通过病例引入问题，学生们在讨论中可掌握急性白血病的临床表现、诊断标准、主要的实验室检查及其结果、几种常见急性白血病亚型间的鉴别要点等。培养学生的临床思维、分析问题和解决问题的能力。
1.2 课前准备
一般在红细胞疾病、白细胞疾病和出凝血疾病的理论课内容都讲授完毕后，安排一次实验课。在上课前两周，教师就要把病例资料整理好，通过文字、视频、图片等形式立体地呈现给学生。学生们5～6人一个小组利用课余时间查阅医学教材、相关参考书、医学文献、互联网资料等，针对病例中的问题进行讨论，并归纳总结做出PPT。在此期间遇到疑难问题可通过微信、QQ、邮件、面对面交流等形式寻求老师帮助，老师在此期间只起引导作用，如可提示学生在哪里可以查到相关资料，指明思路的方向等，不给出最后答案。
课堂上，每组负责讲一个病例，课堂上临时抽签决定哪个组讲哪个病例，这样可以保证每个组每个学生都参与到每一个病例中。每个小组选一人代表发言，围绕病例特点、实验室检查等进行分析及回答之前设置的问题。代表发言后其他小组对其有误的地方进行指正，也可对该病例或该疾病有疑问的地方进行提问。老师在此过程中鼓励学生积极发言，对学生的错误及时纠正，要注意引导学生，抛砖引玉，当学生讨论偏离本节课内容时要及时地把讨论方向拉回来，维持活跃的课堂气氛，并进行归纳、总结。每讨论完一个病例，老师再把之前没有公布的患者的检查结果、诊断及治疗全部展现出来，让学生们了解整个病例的发展和结果，以便建立完整的认识。
最后，教师进行点评，包括对资料搜集、发言情况的总结，指出不足之处和需要改进的地方。另外教学团队也进行总结，以不断完善教学过程。
2 PBL和CBS联合教学的成效
2.1 体现“以学生为中心”的教学思想，充分调动学生的学习积极性和主动性
随着教育科学技术的发展，当代的医学教育模式已经从过去的封闭式教育逐渐向开放式教育转变[7]。从过去的将教学活动限定在某一区域内，以教师课堂讲授为中心转变为以学生为主体，鼓励学生参与学习活动，以提高学生自学能力、分析及实践操作能力为教学目标的教学转变。开放的空间、开放的课程、开放的环境、开放的态度、开放的资源运用，有助于对学生解决问题能力和创造力等综合能力的培养。临床血液学检验技术是医学检验的重要组成部分，大部分学生觉得这门课程理论抽象、各种各样的骨髓细胞难以辨认、知识点多、难鉴别、难记忆，学习热情不高，理解不深，大多数靠死记硬背。在PBL和CBS联合教学过程中，PBL教学法是课程教学中的主角，而CBS教学法是课程教学中的承载平台[8]。引入真实的临床案例可将同学拉进接近真实的情境之中，激发学生参与的热情，激发学生的求知欲与探索欲，增强学生在学习过程中的主导意识与主动地位。在教学实践中学生反馈，引入病例可以帮助学生把抽象的概念置于真实的情景，感觉自己不是在学习知识，而是在运用理论知识解决实际问题。学生需要在问题的引导下自行查阅资料来寻求答案，在查阅资料的过程中调动了学习的能动性，提高了学习的积极性，同时也培养了学生文献检索与阅读的能力，很多同学都反馈在课后的文献阅读过程中积累了很多书本以外的知识，更开拓了对血液检验学学科的了解与视野。
2.2 强调学生综合能力培养，促进临床思维与综合分析能力的培养
解决实际问题的能力是医学教学培养中的核心，而教学单纯讲授理论知识，难以带动医学生的积极思考与培养临床思维，毕业后面对真实的临床案例无法很好利用知识解决实际问题[9]。以往的传统教学是教师为主体，在多媒体与板书授课、全程“填鸭”的教学模式下，学生思考得少。PBL和CBS联合教学模式下，CBS以临床病例为导向，将课程教学重点中的抽象理论概念镶嵌在具体的病例中得以展现，学生在问题的引导下尝试在分析病例中独立做出探索性的判断和决策，促进培养学生运用书本上知识解决现实中问题的能力。在这个过程中学生需要把病例资料和查阅的资料进行综合分析，对于一些疾病的鉴别学生们会自觉地把相似的疾病进行列表归纳总结，自己理解掌握之后还要讲解给同学听，大家相互讨论，在讨论的过程中，对各知识点的理解和记忆进一步加深，培养了综合分析及表达能力。在探讨结论的过程中，围绕真实的病例，促使学生们把理论知识与临床相结合，有利于临床思维的培养。PBL和CBS联合教学抓住学生急迫地想接触临床病例并对临床实践跃跃欲试的心理，通过具体临床病例在理论与实践之间搭起桥梁，把学生的能动性吸引到教学课程的重点、难点上。学生们反映采用PBL和CBS联合教学后，他们对知识点的理解更深刻了，而不是单纯的死记硬背。考试做病例分析题的时候思路也清楚了。
2.3 促进高素质教师队伍的成长
高素质的教师队伍是PBL和CBS联合教学顺利开展的重要前提和PBL和CBS联合教学质量的重要保证[10]。PBL教学法不仅要求教師对本专业与本课程教学内容熟练掌握，还要求老师熟悉掌握相关的学科知识，具备灵活运用知识、提出问题并解决问题的能力，具备严谨的逻辑思维与良好的组织管理能力，具备包容学生错误、等待学生成长的胸怀，才能寓教于乐，控制课堂气氛，调动学生积极性。在教学过程中还需要敏锐分辨学生的学习能力与性格特征，将好学学生的好胜心与后进学生的荣誉感转化为团队合作的凝聚力，形成和谐互助、共同进步的课堂班级学习氛围[12]。教师要根据教学大纲要求选择合适的病例，充分备课，除了要掌握好本专业、本课程、相关专业的基础知识，还要与临床科室密切联系，熟悉该病例的整个诊疗过程，要有较强的逻辑分析能力，能结合大纲很好地设置问题并引导学生解决问题。在课堂讨论中，教师能善于调节课堂气氛，激励学生踊跃发言，把握控制讨论的方向，总结到位，才能更好地达到PBL和CBS联合教学的效果。在这样的教学过程中，教师虽然不是课程的“主导者”，但也不是“旁观者”，而是教学过程的“灵魂者”。通过PBL和CBS联合教学的模式探索，教师的专业素养与课堂教学管理水平都得到了明显的提高。
3 PBL和CBS联合教学的进一步完善
3.1 加强教学资源建设，充分发挥网络平台的作用
PBL教学是在教师的整体把握和指导下，学生借助各种现代化科技手段，如网络、图书馆、数据库、实验室、PBL辅助教材等多种形式进行“以问题为中心”的自学，强调学生的主动参与[11]。PBL和CBS联合教学仅仅靠课堂上的师生互动是远远不够的，更重要的是课前的收集资料和讨论的阶段，PBL对学生的知识深度和广度有较高要求，然而课本中的知识是有限的，但知识本身却是无限的，所以PBL强调通过多种途径获取丰富多样的学习资源[13]。美国哈佛医学院于2002年为每个PBL小组的教室接入宽带计算机，Kerfoot B.Price教授等对这些教学设备在PBL教学过程中所起的作用进行了调查和分析，以使新技术的使用能最大限度地促进PBL教学质量的提高[14]。同时，课后教师与学生之间的信息连接也很重要，学生在课后自主探索学习的过程中不能经常与老师见面做到面对面的交流，网络平台就发挥着重要的作用。师生们可以通过微信群、QQ群、邮箱等方式相互联系，老师可以及时进行指引和问题解答，建立长期的互动教学。
3.2 与传统教学相结合，适合小班授课
PBL与CBS教学法的相关研究发现，学生对PBL与CBS教学法的评价普遍较高，认为其可激发学习兴趣，培养解决问题的能力，增加团队合作意识[15-17]。PBL与CBS教学法在医师的培养中，教学效果和教学满意度均明显优于传统教学组[18-19]。但也有研究认为PBL和CBS联合教学虽然能充分调动学生的积极性和主动性，提高学生综合分析能力，培养临床思维，但是并不能完全替代传统教学。传统教学具有较好的系统性、完整性，有利于打下扎实的理论知识基础[20-22]。PBL和CBS联合教学应在传统教学的前提下，根据学生的能力情况适当采用，甚至多种教学方法结合，使理论知识与具体实践融会贯通[23-26]。PBL和CBS联合教学中教师要根据每个学生的反应来调整引导的深度和课堂讨论的节奏，因此如上课人数太多教师难以一一顾及，小班上课效果较好，我们一般一次实验课安排4个学时。
综上所述，在临床血液学检验课程中采用PBL和CBS联合教学，能充分调动学生的积极性和主动性，提高学生综合分析能力，培养学生的临床思维，但是在具体教学中要注意教师教学水平的培养，充分发挥发挥网络平台的作用，并与传统教学相结合，小班授课。在今后的教学中我们要及时进行病例的更新，完善问题的设置，以达到更好的教学效果。
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（收稿日期：2018-05-04 本文编辑：罗乔荔）