摘 要 目的:观察氩氦刀冷冻消融治疗实体瘤灶的临床疗效和安全性。方法:对接受氩氦刀局部冷冻治疗的30例中晚期恶性实体瘤患者进行术中评价及术后随访。结果:术中30例患者的疗效评价,总有效率达93.3%。术后1个月患者生活质量有所改善,Karnofsky评分平均为70分,CT检查肿瘤出现坏死;术后3个月复查CT肿瘤明显缩小,术中与术后不良反应轻,生存期有所延长。结论:氩氦刀冷冻消融治疗中晚期实体瘤灶疗效好,值得临床推广。
关键词 氩氦刀 冷冻消融 实体瘤
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.024
氩氦刀局部冷冻消融治疗中晚期恶性肿瘤,是一种先进的肿瘤微创治疗技术,具有靶向性强、适应证广、肿瘤消融效果确切、损伤小等优点,能快速有效地摧毁局部肿瘤组织,从而开拓了肿瘤微创治疗研究的新方向[1]。我科采用氩氦刀冷冻消融的方法治疗恶性中晚期实体瘤灶患者,取得了较好疗效,现报告如下。
资料与方法
2008年1～12月在我科接受氩氦刀治疗的中晚期恶性肿瘤患者30例,男18例,女12例;年龄48～78岁,平均62岁。均经病理、影像学或肿瘤标记物确诊为Ⅲ期或Ⅳ期的晚期恶性肿瘤。患者多为术后复发或转移,不愿再次手术、放疗及化疗等,而选择氩氦刀冷冻治疗。其中肺部占位16例(肺腺癌10例、大细胞肺癌3例、乳腺癌肺转移2例、鼻咽癌肺转移1例);肝内占位8例;腹盆腔巨大转移灶1例;宫颈癌2例;胰头癌1例;恶性胸腺瘤1例;淋巴结转移瘤1例。肿瘤负荷数为1～3个,平均1.3个。肿瘤直径2～20cm,而直径≤5cm有10例,5～10cm有15例,≥10cm者5例,平均7.2cm。Karnofsky评分50～70分,平均60分。病例选择标准:氩氦刀冷冻治疗各种肿瘤适应证,患者预期生存期大于3个月。
治疗方法:采用美国氩氦超导手术系统,并配有2mm、3mm、5mm、8mm插入式冷冻刀。手术前增强CT扫描或B超以确定肿瘤大小、形态、位置以及周围脏器、大血管、神经的关系,依肿瘤大小选择合适的冷冻刀。肿瘤巨大者插入多根,结合CT或B超确定穿刺针推进方向、角度及到达肿块的深度,注意避开大血管、神经、周围重要器官。在局麻下将冷冻刀穿刺进入预定部位,冷冻范围以超过肿瘤边缘1cm为界[2]。在周边需保护的部位插入测温探针,启动超低温冷冻系统,刀尖温度迅速降至零下130～155℃,根据肿瘤大小和温度的敏感度,冷冻持续15～30分钟。CT监测应通过控制输出流量控制冰球大小。启动氦气,升温至O℃,对冰球进行冻融;第二循环重复冷冻和升温1次。当温度升至15℃退刀,穿刺部位消毒包扎。对于形状不规则的肿瘤,需在复温后适当调整冷冻刀的深度或角度重新插入。如此冷冻和复温重复进行2～3次。术中要求肿瘤边缘温度在零下50℃以下,周边需保护部位温度不低于28℃。术后患者卧床1周,并予止血剂及抗生素治疗。
结 果
疗效评价:术中见瘤灶毁损区CT值均明显降低达20～40HU,冰球彻底覆盖瘤灶并达其边缘外1cm者9例,占30%,可认为9例瘤灶完全消融;冰球覆盖瘤灶范围85%以上者16例,占53.3%;冰球覆盖瘤灶范围70%以上者3例,占10%;二个病灶因较大或靠近大动脉等重要组织,导致冷冻范围不足有60%;术中疗效评价总有效率达93.3%。术后采用WHO肿瘤近期及远期疗效评价标准进行氩氦刀的疗效评价,其中近期疗效评价除肿瘤大小改变外,还可采用术后CT值的变化或用PET进行评价。术后1个月全身状况均有所改善,Karnofsky评分为60～90分,平均70分,且生存质量明显提高。CT检查示:肿瘤出现坏死,为低密度区,CT值明显下降,一般由40～60HU降至20HU以下,增强扫描未见强化。肿瘤大小变化:术后3个月复查CT,肿瘤明显缩小。肿瘤体积缩小50%以上为46.7%(14/30),缩小30%以上为33.3%(10/30)。肿瘤标记物变化:治疗前及治疗后1个月比较,血AFP、CEA、CA153、CA242、CA199等水平均有所下降,其中下降50%以上的为43.3%(13/30)。
不良反应:患者无手术死亡、内出血、胆瘘、冷休克、肝破裂、皮肤冻伤、感染、肝肾衰竭等发生,也无穿刺引起的肿瘤种植和转移等并发症。术后有2例经皮穿刺冷冻治疗的肺癌患者出现气胸,经穿刺处理气胸消失。少数患者有一过性低热和轻度不适。
生存期:30例患者治疗后随访1年以上,1年生存率为83.3%(25/30),较报道的同期同型实体瘤生存期长。死亡原因为多器官功能衰竭。
讨 论
氩氦刀冷冻消融利用冷热多次循环治疗实体瘤,当冰晶在细胞质中形成后,才能造成组织坏死。在冰块急速降温过程中,由于细胞质中的水分快速结冰,体积骤然膨胀,细胞膜破裂使细胞坏死,同时蛋白质在超低温下迅速组织变性坏死,肿瘤丰富的血管在低温下血管壁受损,血栓形成,肿瘤缺血缺氧,因此对肿瘤具有高度摧毁性。由于坏死的肿瘤细胞具有特异性抗原,当进入血液循环后,不断刺激机体免疫系统产生抗体和肿瘤免疫反应,进一步抑制肿瘤发展,故为中晚期实体瘤患者提供了新治疗手段,降低了手术难度及并发症,减少了手术中癌细胞的脱落、种植和转移[3]。在CT和超声等影像学引导下,目前氩氦刀在肾肿瘤、胰腺肿瘤、脑肿瘤等治疗中均取得了满意的疗效[4]。
氩氦刀冷冻消融治疗的初步疗效体现在术中,即使CT扫描可发现瘤灶,冷冻区域CT值明显降低,且只要术前靶点设计恰当,冰球覆盖肿瘤边缘1cm以上,可起到类似外科手术切除瘤灶的效果。1个月后评价患者生存质量明显提高;3个月后CT检查肿瘤明显缩小。冷冻后的急性期内CT显示肿块阴影增大,这与冷冻后肿瘤周围组织出血及水肿等有关。随着时间的延长,CT扫描可见瘤灶稳定在一定范围,瘤灶内部形成空洞、液化等组织密度不均变化,之后有些瘤灶逐渐缩小甚至消失,即使有些瘤灶CT扫描没有最后消失,但这些残留组织经PET扫描处于无代谢活性状态,因此不会成为将来复发或转移的根源。本结果显示,仅靠X线平片或CT片等影像评价肿瘤是否进展的局限性,PET成像可反映肿瘤细胞的代谢活动,可提供更有价值的评价标准。
氩氦刀冷冻消融术后并发症很少且轻微,以发热、疼痛为最多见,但经对症处理后很快消失。较少见的并发症有气胸、神经冻伤、膈肌冻伤、空腔器官冻伤等,为避免并发症的出现,在氩氦刀冷冻治疗中,要心电监护,严格术中操作及病例选择的禁忌证,事先对病灶周围重要组织器官作出相应的体表标记或在重要结构旁插入温探针,术中应询问患者感受,避免出现相应并发症。总之,氩氦刀冷冻消融作为新技术治疗恶性肿瘤,应同时结合全身化疗及免疫等手段进行综合治疗,以降低肿瘤复发转移的风险,提高生活质量与远期生存率。
参考文献
1 王洪武,贺声.经皮穿刺氩氦刀治疗肝癌.中国肿瘤临床与康复,2005,12(1):30-33.
2 闻炳基,李海兵,花金年,等.氩氦刀冷冻时间与冰球大小的临床研究.肿瘤学杂志,2005,11(6):458-460.
3 李凯滨,张宗城,蒋剑霄.氩氦靶向冷冻术在中晚期肝癌综合治疗中的应用.肝胆外科杂志,2003,11(3):197-199.
4 钱国军,陈汉,吴孟超,等.经皮穿刺氩氦刀冷冻联合肝动脉栓塞化疗治疗肝脏恶性肿瘤.中华肝胆外科杂志,2004,10(8):542-545.