【摘要】 目的：探讨多层螺旋CT（MSCT）诊断胰腺囊性肿瘤的价值。方法：回顾性分析16例于笔者所在医院进行CT检查并经病理证实的胰腺囊性肿瘤患者的多层螺旋CT图像。结果：所有患者中浆液性囊腺瘤5例，4例病灶外形呈分叶状，单房囊性病灶1例，多房囊性病灶4例，囊壁及囊内分隔厚薄均匀，分隔较薄，无壁结节，增强扫描时囊壁与分隔强化，1例可见中央星状瘢痕伴钙化，符合浆液性囊腺瘤CT特征性表现；黏液性囊性肿瘤7例，患者病灶较大，平均直径超过10 cm，3例单房囊性病灶，4例多房囊性病灶，囊内纤维分隔较厚，其中黏液性囊腺瘤4例，多房囊肿，1例较小壁结节，黏液性囊腺癌3例，边界不清，囊壁厚且不均匀，2例可见较大壁结节，1例伴肝转移；实性假乳头状瘤3例，肿瘤包膜较厚，2例包膜完整，1例包膜不完整，1例较大病灶内可见出血灶，1例病灶实质部分可见斑块状钙化，2例囊实性比例相仿病灶，1例以囊性为主的囊实性病灶，增强扫描时实性成分渐进性强化；导管内乳头状黏液性肿瘤1例（分支胰管型），CT表现为葡萄串样囊性肿块与扩张的胰管相通。结论：多层螺旋CT在胰腺囊性肿瘤的诊断及鉴别诊断中有重要临床价值。
【关键词】 胰腺； 囊性肿瘤； 体层摄影术
中图分类号 R722.17 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）19-0009-03
The Value of Multi-Slice CT in Diagnosis of Pancreatic Cystic Tumors/CHEN Fei，WANG Guo-jie，HUANG Hong-qi，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（19）：9-11
【Abstract】 Objective：To investigate the value of MSCT in diagnosis of pancreatic cystic tumors.Method：A total of 16 patients with received MSCT scan and pathological diagnosed pancreatic cystic tumors admitted to our hospital were selected and whose MSCT images were analyzed retrospectively.Result：Among all the patients，5 patients were serous cystadenoma，in which 4 lesions were with lobulated shape，and single cystic lesion was in 1 case，while multiple cystic lesions in 4 cases，the cyst wall and septal were thin and enhanced after contrast medium injected with no cyst nodule.1 lesion presented with a central star-shaped calcified scar，which was a characteristic manifestation；7 patients were mucinous cystic tumors，the mean diameter was more than 10 cm，of which 3 cases were single cystic lesions，4 cases were multiple cystic lesions，the cyst wall and septl were thick， 4 cases were multilocular cyst， and 1 small mural nodules；3 patients were mucinous cystadenocarcinoma，in which 2 cases presented with ill-defined and inhomogeneous cyst wall，large mural nodules were seen in 2 cases，1 case complicated with liver metastasis；3 patients were pseudopapillary solid tumors，the tumor capsules were thick，in which 2 cases were with completed capsules and 1 case was with incomplete capsule，1 larger lesion appeared hemorrhage，1 lesion was with plaque calcification in solid portion，2 cystic lesions were with similar proportion，1 lesion was mainly cystic，the solid portion were gradually enhanced.1 patient was papillary mucinous neoplasms （branch duct type），the CT result showed bunch of grapes like cystic mass communicating with the enlarged main pancreatic duct.Conclusion：MSCT has important clinical value in the diagnosis and differential diagnosis of pancreatic cystic tumors.
【Key words】 Pancreas； Cystic neoplasms； Tomography
First-author’s address：The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Zhuhai 519000，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.19.004
胰腺囊性肿瘤比较少见，主要包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊性肿瘤、实性假乳头状瘤及导管内乳头状黏液性肿瘤，其中浆液性囊腺瘤与黏液性囊性肿瘤较多见。胰腺囊性肿瘤具有不同的生物学特点及恶变潜能，因此术前准确诊断病变性质对选择合适的治疗方案及手术方式具有重要的指导意义。本研究现通过回顾性分析笔者所在医院经手术病理证实的16例胰腺囊性肿瘤的CT特点，提高对胰腺囊性肿瘤术前诊断的准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年1月-2016年2月在笔者所在医院接受CT检查并经病理结果证实的16例胰腺囊性肿瘤患者的资料，其中女12例，男4例，年龄23～72岁，平均52.8岁，9例患者有上腹部不适、腹痛、腹胀等消化道症状，1例腹部包块，6例患者无腹部症状。
1.2 检查方法
所有患者术前均行上腹部CT平扫及增强扫描。检查前禁食6 h以上，扫描前口服饮用水800～1000 ml充盈胃腔和十二指肠。采用德国西门子Somatom definition 64排螺旋CT扫描仪，扫描参数：扫描范围自膈顶至肝脏下缘水平，管电压120 kV，管电流100～150 mAs，层厚5 mm，层距5 mm，螺距1.0。患者仰卧，吸气后屏气扫描，先行CT平扫再增强扫描，增强扫描采用高压注射器经肘前正中静脉注射欧乃派克（300 mgI/ml），对比剂剂量为60 ml，注射流率为3 ml/s，动脉期、门静脉期、延迟期分别为快速注射对比剂后30 s、70 s、180 s开始扫描。
1.3 CT图像分析
由两名腹部CT医师回顾性分析所有患者CT图像，主要分析内容包括病变大小、形态、内部特点及强化表现等。
2 结果
2.1 浆液性囊腺瘤
所有患者中总共5例胰腺浆液性囊腺瘤，女4例，男1例。年龄45～66岁，平均58.4岁。3例位于胰头，1例位于胰颈部，1例位于胰体。4例病灶外形呈分叶状，病灶呈水样密度或低密度，边界清晰，囊壁光滑，1例呈球形；单房囊性病灶1例，最大径约2.5 cm，增强扫描无强化，多房囊性病灶4例，平均最大径约1 cm，增强扫描囊壁及间隔强化，呈“蜂窝状”。1例病灶中央钙化（中央瘢痕）。
2.2 黏液性囊性肿瘤
所有患者中总共7例胰腺黏液性囊性肿瘤，女5例，男2例。年龄34～72岁，平均54.2岁。6例位于胰体尾部，1例位于胰头，其中黏液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺癌3例，病灶较大，平均最大径超过10 cm，呈圆形、卵圆形或分叶状；3例单房囊性病灶，4例多房囊性病灶。囊腺瘤边界清晰，囊壁厚度<1 cm，
1例见小壁结节，病灶较大时对周围组织位产生推压，1例胰头病变引起胰胆管扩张；囊腺癌边界不清，可浸润周围组织，包绕邻近的血管，囊壁较腺瘤的厚，厚度约1～2 cm。囊壁及间隔厚薄不均，2例可见大的壁结节，增强扫描囊壁及间隔强化，
1例伴肝转移。
2.3 实性假乳头状瘤
所有患者中总共3例胰腺实性假乳头状瘤，均为女性，年龄23～40岁，平均32.7岁。肿瘤发生在胰尾部2例，头部1例。2例呈圆形，1例呈类圆形，CT表现肿瘤边界清楚，包膜较厚，厚约2～4 mm，2例包膜完整，1例包膜不完整，病灶平均最大径约6.7 cm，其中1例最大径10.8 cm。病灶内可见出血灶，位于胰头，对周围血管有挤压、推移，未见胆总管和胰管扩大。1例病灶实质部分可见斑块状钙化。2例囊实性成分比例相仿，1例以囊性为主，增强扫描实性部分及包膜呈渐进性强化。
2.4 导管内乳头状黏液性肿瘤
患者中共1例胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（分支胰管型），男性，63岁。病变位于胰头钩突部，CT表现为葡萄串样的囊性病变与扩张的胰管相通。
3 讨论
3.1 胰腺囊性肿瘤的CT表现
3.1.1 浆液性囊腺瘤 胰腺浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma of the pancreas，SCP）是一种良性肿瘤，最常见于中老年女性。由于肿瘤生缓慢，临床表现无特异性，多数患者无任何症状，少数患者可表现为腹痛、消瘦、恶心、呕吐，病灶较大时可引起梗阻性黄疸或上腹部可扪及肿块。SCP常发于胰头颈部，主要有三种类型：多囊型，蜂窝型，大囊型或少囊型。多囊型是SCP最常见类型，发生率约70%，本研究中有4例患者为多囊型，病灶由多发的囊构成，一般超过6个囊腔，每个囊的大小从数毫米到2 cm不等。CT平扫可见圆形或多囊状肿物，与胰腺实质分界清楚，可见较薄的分隔，增强扫描囊壁及间隔可见强化。多囊型SCP有两个重要特征：表面呈分叶状、中央瘢痕。有研究认为病灶中心的星形纤维瘢痕伴钙化是其特征性表现[1]。本研究中有4例病变边缘呈分叶状，1例有中心钙化。蜂窝型大约占20%，由许多直径为0.01～0.15 cm的细小囊组成，形似蜂窝状或海绵状。由于囊腔过于细小，影像学上可表现为实性肿瘤[2-3]。蜂窝型SCP在CT平扫时无法显示微小的囊腔，主要表现为边界清楚的软组织密度或混杂密度的实性肿块，增强扫描呈中等或明显不均匀强化。少囊型相对少见，小于10%，可由单囊或较少大囊构成（直径>2 cm）。本研究患者中有1例该类型，CT表现为单房囊性低密度影，边缘呈类圆形，内部密度均匀，增强扫描壁及分隔轻度强化。
3.1.2 黏液性囊性肿瘤 黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）是一种比较少见的胰腺囊性肿瘤，好发于老年女性，常见于胰体尾部。黏液性囊性肿瘤分为黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌。黏液性囊腺瘤多为单发，少数多发，肿瘤较大，囊壁较厚，沿内壁经常可见较大子囊。CT平扫表现为多房水样低密度，囊内见较厚分隔，呈直线状或小梁状，囊壁较厚，少数囊壁厚薄不均和壁结节，增强扫描囊壁、壁结节和分隔有轻度强化。囊壁或囊内可出现壳状或不规则钙化，多分布于病灶边缘。多数学者认为，囊壁不规则，分隔厚而不均匀，出现壁结节的黏液性囊腺瘤具有高度潜在恶性，瘤体越大，癌变的可能性也越大[4]。除上述征象外，如果有周围器官侵犯，区域淋巴结肿大或远处器官转移，更加提示为恶性可能。本研究的2例黏液性囊腺癌患者的病灶较大，囊壁较腺瘤的厚，厚度约1～2 cm，囊壁及间隔厚薄不均，可见壁结节，1例伴肝转移。
3.1.3 实性假乳头状瘤 胰腺实性假乳头状瘤（solid-pseudopapillary tumor of pancreas，SPT）发病率不高，在胰腺肿瘤中所占比例约0.13%～2.70%。SPT多为良性或低度恶性，青年女性较为多发，偶发男性或老年女性，本研究中该类型患者均为女性，年龄在23～40岁，与文献[5]报道一致。SPT好发于胰头、尾为主，由于瘤体质地较软，生长缓慢，一般不引起胆总管及胰管扩张，本研究中有1例最大径10.8 cm的病灶，位于胰头，对周围血管有挤压、移位，但未见胆总管和胰管扩张。SPT影像学表现与肿瘤实性与囊性成分构成比例有关[6]，肿瘤可从完全实性到完全囊性，多为囊实性相间，囊性结构中无分隔[5]。平扫时囊性成分呈水样低密度，实性成分呈略低或等密度，实性成分易出现乳头状突起而形成附壁结节，部分呈小片状在囊性结构中呈漂浮状态，增强后形成“浮云征”[7]。SPT生长周期长，且血管壁较薄，因而出血几率较高，肿瘤越大出血的概率越高，其出血情况为肿瘤特征之一，本研究中有1例患者病灶内可见出血[8]。SPT可发生钙化，主要出现在周边部分，呈斑点状，钙化同样为SPT特影像学特征之一，本研究3例该类型的病灶中1例病灶实质部分可见斑块状钙化[9]。SPT多有完整的包膜，均匀，光滑，与胰腺分界清楚，肿瘤包膜是否完整是判断良性和低度恶性的重要依据，本研究中1例病灶包膜不完整，CT提示低度恶性，与术后病理结果一致。
3.1.4 导管内乳头状黏液性肿瘤 导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是一种临床上极其少见的胰腺囊性肿瘤，好发于老年男性，最常见于60～70岁，常有慢性胰腺炎的症状。大部分IPMN发生于胰头和钩突部。Kimura等[10]研究认为该病具有以下特点：（1）胰管内大量的黏液产生并潴留；（2）乏特壶腹乳头部开口由于黏液流过而扩大；（3）主要在主胰管内发展和播散；（4）很少有浸润性的倾向；（5）手术切除率高及预后良好。根据主胰管和胰腺实质CT表现分为3型：主胰管型（主胰管扩张为主，肿瘤存在于主胰管内）、分支胰管型（分支胰管扩张形成胰腺内囊性病灶）和混合型（主胰管及分支胰管均有不同程度扩张）。IPMN典型的影像学表现是病灶与胰管相通、胰管不同程度扩张。肿瘤内出现>10 mm的实性结节、主胰管扩张>10 mm、弥漫性或多中心起源、壁内钙化及糖尿病临床症状，应高度警惕，提示为恶性IMPN[11]。本组病例为分支胰管型，CT表现为葡萄串样的囊性病变与扩张的胰管相通。
3.2 鉴别诊断
3.2.1 胰腺囊肿 胰腺囊肿可分真性和假性两种，真性囊肿无胰腺炎及外伤史，常伴有多囊肾、多囊肝等病史，CT表现为单发或多发囊性病灶，边界清，壁薄，增强无强化。假性囊肿常有胰腺炎、外伤或ERCP等病史，CT表现为单发或多发，圆形、类圆形或不规则囊性病灶，边界清楚，壁薄，一般无壁结节或乳头状突起，增强扫描无明显强化。
3.2.2 胰腺癌 胰腺癌由于肿瘤组织乏血供，易坏死、囊变，CT主要表现为肿瘤位于胰腺实质轮廓内，与正常胰腺分界不清，边缘模糊，坏死囊变区常为不规则形，囊变区无分隔，壁厚而且不规则，同时可有胰胆管扩张，血管侵犯、腹膜后淋巴结转移等其他恶性征象。
总之，胰腺囊性肿瘤的CT表现具有相对特征性，结合临床病史，多层螺旋CT对胰腺囊性肿瘤具有较高的诊断及鉴别诊断价值，并且为临床诊断与治疗提供重要信息。
参考文献
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（收稿日期：2016-03-08）