【摘要】目的探讨腹内恶性肿瘤再次手术意义及预后。方法回顾分析2000年1月~2010年3月腹内恶性肿瘤再次手术31例患者资料，对再手术原因、手术前诊断、术前手术评估，手术方式及术后生存时间进行分析。结果腹内肿瘤局部复发性手术23例，占74.2%， 转移性单个肿瘤手术4例，占12.9%，非肿瘤复发手术4例，占12.9%，31例顺利完成手术。结论对腹内恶性肿瘤术后出现腹部疾病甚至复发者,再手术是必要的，能争取一定的生存率和生存质量,凡未证实远处转移证据,均应再次手术，而有一些是非复发疾病，是手术并发症，不应放弃手术，5年生存率可达12.9%，而首次手术的无瘤技术和再次手术术前准确评估是关键所在。
【关键词】腹内恶性肿瘤；再手术
Internal m alignant tumor reoperation clinical analysis ZENG Zhi-yao,ZHOU Yin-bei,CUI Ming-yuan,WANG Chen-bin.The Peoples Hospital of Yongzhou City of New Hospital,Yongzhou 425000,China
【Abstract】ObjectiveTo explore the Internal m alignant tumor reoperation significance and prognosis.MethodsRetrospective analysis in January 2000 to March 2010 internal m alignant tumor reoperation 31 patients material,to reoperation causes,pre-operative diagnosis,preoperative operation evaluation,operation methods and postoperatie surial analysis.ResultsInternal tumor local recurrent surgery in 23 cases, accounted for metastatic single tumor 74.2% 4 cases, accounting for surgery,the tumor recurrence surgery to 12.9%,4 cases,accounting for 31 cases of 12.9% smooth completion of surgery.ConclusionThe internal m alignant tumor surgery appears celiac disease and even relapses, again the operation is necessary,can fight for certain survival rate and quality of life,who have not confirmed the distant metastases evidence,all should reoperation,and some are recurrent disease,is complications and should not give up surgery,the 5-year survival rate can amount to 12.9%,and first surgery disease-free technology and reoperation preoperative accurate assessment is the key.
【Key words】Abdominal m alignant tumor;Operation again
对于腹内恶性肿瘤手术后患者出现相关连的腹部疾患，常会考虑肿瘤复发，占74.2%，术前详细的检查，严谨的评估，为手术可行性提供科学依据，且事实中有一部分患者并非肿瘤复发，相反是一些手术并发症所致，而对于术前诊断单个复发转移瘤，再手术是必要的，这部分患者往往可大大延长患者生存时间，受益匪浅。
1资料与方法
1.1一般资料31例再次手术病例，男性25人，女6人，年龄31~66岁，平均44.3岁，首次手术在笔者所在医院21例，外院10例，首次手术至再次手术时间为5~75个月，平均26个月，胃癌11例，大肠癌10例，直肠癌5例，胰腺癌3例，肝癌1例，胃间质瘤1例。术前情况：常规复查发现肝转移4例，残胃复发5例，直肠局部复发2例，肝癌复发1例，胃间质瘤盆腔局部种植1例，胰腺癌局部复发2例，其余均出现不同程度的吻合口狭窄、梗阻，肠梗阻，局部肿块等症状。31例患者均行腹部、胸部增强CT及腹部超声检查，胃镜检查15例，肠镜检查16例，碘水消化道造影14例，MRI检查3例，PET-CT检查2例，ECT检查2例。
1.2治疗方法31例患者术前高度怀疑肿瘤复发转移所致腹部疾患，术前严格评估腹部情况，确定患者没有腹水，远处转移，没有腹内广泛转移种植的依据，对术前已见肿瘤复发肿块者，在CT及其他检查中，肿块边界较清楚，没与重要血管及组织脏器清润，有手术切除可能，才决定手术。术前行化疗者22例，化疗选择5-FU+LV,或ECF方案，化疗结束后一周手术。再次手术为肿瘤复发转移者手术27例，占87.1%，非复发者手术4例，12.9%，具体手术治疗方式。见表1。
2结果
31例患者均成功完成手术，围手术期间无死亡病例。术中未发现腹腔内广泛种植结节及大量腹水，腹腔冲洗液均未见癌细胞，术中见复发肿瘤大小在3~6 cm，均较局限，当中少数是多发性肿瘤局部复发，成团成簇，均彻底切除，31例围手术期间，3例出现伤口哆裂，行二期伤口缝合后痊愈，无伤口感染者。再次手术后随访率为100%，已经死亡21例中，均死于肿瘤复发，再次手术生存时间5~34个月，平均为15个月。10例未死亡者生存时间11~至85个月。31例病例中1年生存率77.4%(24/31),2年生存率45.2%(14/31),5年生存率12.9%(4/31)。
3讨论
腹内恶性肿瘤再次手术的病例是较少的，在笔者所在医院近10年中收集才31例成功手术病例，而对不能手术者或不愿再次手术者无法统计，有一些在门诊检查后，因不能手术或手术机会不大，家属或患者本人放弃，或因手术困难医生建议转上级医院手术，这一部分患者是相当多的，因此只能对已手术者进行统计分析。腹部恶性肿瘤首次手术时，往往已是中晚期，早期病例很少，手术后5年生存率［1］，死亡率较高，一旦复发或怀疑复发，对医生及患者都会有很大打击，对患者更是毁灭性的，再次治疗信心大打折扣，复发后1年生存率在10%~20%以下［2］，再次手术医疗费用较大，手术效果较差及不肯定性，患者及家属常难以接受，往往选择其他治疗方式，有些是象征性、安慰性治疗，导致病例数较少。
表1再手术资料
肿瘤名称例数再手术原因（术后）再手术方式
胃癌11残胃复发（5例），吻合口复发狭窄（4例），右肝单个转移 （1例）， 输入袢扭转（1例）、残胃全切（9例），右肝转移瘤切除术（1例）， 输入袢扭转松解复位（1例）
结肠癌10肝转移单个病灶（3例）， 肿瘤复发性浸润肠梗阻（7例）肝转移瘤切除术（3例），小肠部分切除术（4例），小肠结肠部分切除术结肠造口（3例）
直肠癌5局部复发（3例）， 造口下肠管扭转（1例），粘连性肠梗阻（1例）复发灶切除术（1例），Miles术２，造口下肠管扭转松解复位（１例），小肠部分切除术（１例）
肝癌1断面复发（1例）左肝癌断面复发扩大切除（１例）
胃间质瘤1盆腔种植（1例）盆腔种植灶切除（１例）
胰腺体尾癌3局部复发（2例），粘连性肠梗阻（1例）局部复发切除（2例），小肠部分切除（术１例）
腹内恶性肿瘤再次手术指针的确定有较大难度，术前正确评估是手术能否顺利完成的基础，而对有否远处转移、腹内广泛种植的诊断更是再次术后效果评价的利器。术前常规行腹部、胸部增强CT可以发现和排除转移及广泛扩散，对肿块位置、大小、数量、边界、毗邻关系、与重要血管清润程度，需要切除的脏器提供非常有价值的资料，胃肠镜更能取得病理学资料，确定是否复发提供科学资料，X线对肿瘤骨转移诊断较有限，常需借助MRI、ECT，或PET-CT检查，来排除肿瘤骨转移，但因费用较高不做常规检查，本组行PET-CT检查2例，ECT检查2例，均未发现广泛转移影像学资料。腹部超声检查对腹水相当敏感，少量腹水即能诊断，对浅表淋巴结及腹主动脉旁淋巴结是否肿大亦相当准确，经过以上检查对腹内恶性肿瘤再次手术能否顺利完成有了相当准确深刻的评估。在4例病例中发现：术前出现肠梗阻表现，检查虽然没有发现明显复发病灶，但仍然不能排除肿瘤复发所致，这时医生及患者均有治疗上的困惑，手术是做还是不做，开腹后腹内情况怎样，难以抉择和估计。这4例中开腹后见腹内粘连较多，致使肠管成角狭窄，腹水及腹膜腔未见肿瘤复发依据，手术相当简单，大大出乎术前估计。其中1例现在存活，已有85个月。所以对无明确肿瘤复发依据，不能随意给肿瘤复发下结论，更不能放弃手术探查机会。
对出现肝单个转移肿瘤及肝癌局部复发者，行肿瘤区肝不规则切除术，切缘距肿块要达3 cm以上，尽量达到切缘无肿瘤残留，按肝癌第1次手术标准要求切缘，切缘给予无水酒精明胶海绵填塞结扎。对残胃及吻合口复发者，往往是肿瘤细胞恶性度较高，手术切缘距肿瘤较近，切除胃组织不够，可能导致肿瘤细胞残留所致，术中见肿瘤在浆肌层下，均未有明显突破浆膜层，这源于胃黏膜下有丰富的淋巴网，肿瘤细胞可较早出现黏膜下扩散［3］，手术切除残胃及输入出袢肠管，重建消化道。
而对于大肠癌局部复发往往是腹膜腔内肿块，常在切除系膜附近，与周围脏器清润，尤其是肠管，导致梗阻出现症状，而吻合口往往没有肿块，这往往是系膜游离不够多，为保证肠管血运，对血管行径没有仔细辨认，大把分离系膜结扎，导致系膜切除不够，淋巴系肿瘤细胞残留。少数为种植结节，追查首次病检结果均为突破浆膜层，为脱落种植。
在胰腺癌及直肠癌中均为切除部位附近局部复发，在再次术前CT发现胰腺组织残余较多，术中也得到证实，胰体部残留，可能是首次手术分离不够充分，解剖不熟，勉强切除肿块。在直肠癌中也同样体现，再次手术见肿瘤远端肠管残余较长，周围组织切除不多，过于重视保肛。也可能是肿瘤细胞脱落种植在盆底所致。
笔者在再次手术后给患者进行术后化疗等综合治疗，进行随访，部分患者能获得治愈或长期生存,并改善了生存质量。大多数患者短期内获得相当好的疗效和生活质量，再次手术生存时间5~34个月，平均15个月。1年生存率77.4%，2年生存率45.2%，5年生存率12.9%。［4］
总之，腹内恶性肿瘤是一种特殊疾病，首次手术是相当重要的，医生要熟知不同肿瘤有不同的生物学特性，要严格掌握无瘤技术和腹部解剖学知识，掌握最大保留脏器功能和最大可能切除肿瘤的界线，运用得当是关键。再次手术术前评估是关键，严防走进“再次手术是徒劳的”的误区，对腹内恶性肿瘤术后具备再手术指征者应积极行再手术治疗，有利于挽救一部分患者.使患者能获得治愈或长期生存，并改善了生存质量。即便不可治愈,可采用综合治疗，仍可减轻症状,延长生存期。
参考文献
［1］臧德安,王桂洪,李玉华,等.肺癌手术无瘤操作技术研讨.空军总医院学报,2006,4(2)：75.
［2］黄萃庭.努力克服对外科手术治疗的一些错误观点.中华外科杂志,2005,5(5):45.
［3］张贤坤.流式细胞术检测胃癌手术前后腹腔冲洗液CEA的变化及意义.兰州大学,2009,7(2):54.
［4］夏艳.无瘤技术在恶性肿瘤手术中的应用.当代护士(学术版),2006,4(4):74.
【收稿日期】2011-05-23
（本文编辑：刘曾敏）