纤维鼻咽喉镜在鼻腔鼻窦术后康复中的应用

总结我院2007年1月～2012年1月鼻内窥镜下鼻腔鼻窦手术的1 140例患者，术后分别应用纤维鼻咽喉镜与鼻内窥镜进行康复治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组患者男760例，女380例，双侧1 126例，单侧14例，年龄13～76岁， 平均44.5 岁，其中慢性鼻窦炎784例，慢性鼻窦炎-鼻息肉356例，病程3个月～20年，主要症状为鼻塞、流浊涕、头疼、嗅觉不敏。均经保守治疗无效或反复。

1.2方法

术后康复治疗分为A、B两组各570例。手术方法：A、B两组均行鼻内窥镜手术，手术方法均采用由前向后法。一般采用全身麻醉，鼻腔及术腔内用1%丁卡因20 mL加入1 mg盐酸肾上腺素棉片，填塞鼻腔及术腔，反复2次，强化局部麻醉及收缩鼻腔黏膜血管，达到术中有效止血效果。患者仰卧位，常规消毒，在鼻内窥镜下切除钩突、开放及切除前组筛窦、开放额窦、开放及切除后组筛窦、最后开放蝶窦。手术原则：手术中在清除病变的基础上，尽可能地保留鼻窦内黏膜和中鼻甲，以便手术后尽早恢复鼻窦生理功能。手术完毕，术腔清除血块，充分止血后，在中鼻道术区及鼻腔术区填塞止血棉。术后处理：A组570例使用纤维鼻咽喉镜简称软管镜。B组570例使用硬性鼻内窥镜简称硬管镜。两者均为内窥镜。两组术后康复治疗方法相同。（1）在手术后48 h后取出鼻腔填塞物，取出鼻腔填塞物2 d后，第1次清理鼻腔鼻窦，先在鼻镜下用息肉钳及吸引器清除鼻腔内的血性干痂和纤维素分泌物，然后在内窥镜下清除窦口及窦腔内的血性干痂和纤维素分泌物，第1次清理后的第2天，同法再清理鼻腔鼻窦术区1次。（2）手术后48 h取出鼻腔填塞物1周后，于鼻镜下用息肉钳及吸引器先清除鼻腔内的血性干痂和纤维素分泌物，A组在纤维鼻内窥镜下清除窦口及窦腔内的血性干痂和纤维素分泌物之后，鼻内窥镜明视下，进行鼻窦内冲洗上药（冲洗药物为生理盐水20 mL+庆大霉素16万U+地塞米松10 mg）。B组在硬性鼻内窥镜明视引导下清除窦口及窦腔内的血性干痂和纤维素分泌物之后，鼻内窥镜明视引导下，窦内冲洗上药（冲洗药物为生理盐水20 mL+庆大霉素16万U+地塞米松10 mg）。之后同法每周1次。术后A组用纤维鼻内窥镜，B组用硬性鼻内窥镜，分别进行鼻窦内冲洗上药约2～4次。术后A组用纤维鼻内窥镜，B组用硬性鼻内窥镜，进行鼻窦内清理、检查及随访3～6个月，具体时间根据术后恢复情况而定。（3）术后同时进行局部及全身药物治疗。局部鼻腔清洗，在手术后48h取出鼻腔填塞物的2d后进行，冲洗用具采用北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科研制鼻腔清洗器。清洗药液是生理盐水250 mL+庆大霉素16万U+地塞米松10 mg[4]。让患者自行每日冲洗两次。持续时间根据术腔黏膜恢复情况而定。配合减充剂的应用。全身治疗包括抗生素、黏膜促排剂、皮质类固醇和抗组胺药的应用。

2 结果

根据1997年海口鼻内窥镜手术后疗效判定标准[3]，术后随访6个月～1年以上。见表1。

3 讨论

鼻内窥镜手术是在鼻内窥镜直视下清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦的通气和引流功能，并尽可能保留鼻腔、鼻窦正常解剖结构和功能，达到治愈鼻窦炎的目的。手术操作中的基本原则是：在清除不可逆病变的基础上尽可能地保留鼻腔、鼻窦黏膜。而被保留下来的病变黏膜功能是否能够恢复，在于术后的治疗[1]。在临床中术后治疗是比较复杂和繁杂的，不仅需要医生的技术性，更需要医生的耐心、细心及责任心，还需要患者的配合。术后治疗的目的是消除引起鼻腔、鼻窦黏膜病变的局部因素和全身因素。这些因素包括炎症（原发性或继发性）、变态反应和其他导致病程迁延的因素。改善这些因素需要合理和有效的术后综合治疗，我们认为手术仅为鼻内窥镜治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉整体步骤的前半过程，它是清除病变、彻底治愈鼻窦炎的关键阶段，而术后的随访和综合治疗则是鼻内窥镜治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉过程中必不可少的过程。 随着鼻内窥镜鼻窦手术的广泛开展，我们愈发认识到术后系统随访的重要作用。随访处理应视为治疗鼻窦炎、鼻息肉整个过程的一个重要阶段，也是手术的延续[2]。临床实践表明，鼻内窥镜手术后，鼻腔、鼻窦术区如果缺乏合理、有效和及时的治疗，不仅影响和延缓鼻腔、鼻窦疾病的治愈，发生术后并发症，还有可能复发，使手术失败，给患者造成身心痛苦和经济损失。术后疗效不理想，通常是由于采用术后治疗的方法不合理及不重视术后随访。临床实践和经验表明，建立一整套严格的随访制度，对提高手术成功率和疾病治愈率具有十分重要的意义：①有利于系统的观察和治疗疾病，探索疾病发展规律。②完善鼻内窥镜手术治疗措施，可针对手术后不同情况随时调整治疗方法，以缩短疗程，提高临床治愈率。③便于补充和纠正手术的不足，总结经验，提高术者手术技巧和手术中操作和处理的合理性[1]。通过多年的临床观察，我们发现鼻内窥镜手术后2周内是创面干痂形成阶段及术腔分泌物较多的阶段。在此时期应施行鼻腔、鼻窦术区清理与抗炎及消肿治疗。鼻内窥镜手术2周后（3～8周）是黏膜上皮恢复和再生较快阶段，此阶段最常见的是鼻窦内黏膜水肿、囊泡样变、肉芽组织过度增生；鼻腔或中鼻道可见瘢痕粘连、已开放的窦口出现狭窄甚至闭锁。水肿的黏膜、囊泡、早期的小息肉、肉芽组织以及窦口纤维结缔组织增生和粘连，又阻塞了鼻腔、鼻道窦口复合体的引流，使鼻窦内黏膜的炎症不愈合，另外鼻窦黏膜的炎症又可加重鼻窦内病变黏膜的上述症状，造成恶性循环，从而影响鼻腔鼻窦结构和生理功能的恢复，最后导致手术的失败[5]。因此在这一阶段主要的治疗措施应该是尽可能地彻底清除术腔黏膜的囊泡、息肉、肉芽组织，保持已开放的窦口通畅引流；合理地用药，使黏膜消肿，促使黏膜上皮化和再生。通过临床观察，我们发现鼻内镜手术后鼻腔、鼻窦内的病变及损伤的黏膜愈合过程一般需要12～16周，术后随访一般在3～4个月。术后术腔清理时应采取微创的原则，以吸净窦腔内分泌物及结痂为主，对影响鼻腔、鼻窦窦口和引流的水肿黏膜、囊泡、小息肉应予以消肿及清除[6]。由于各窦腔位置隐蔽，角度不同，给术后清理、上药带来不便，易残留术后的病变组织。在鼻腔鼻窦术后康复中，分别采用软管镜和硬管镜下进行鼻腔鼻窦术后清理、冲洗、上药，术后康复效果有明显差异。两者的优缺点是：①使用软管镜不用更换镜子，前后弯曲角度可达260°，镜子视角80°，共可达340°角，基本消除了鼻腔鼻窦的死角，可彻底清除病变及观察术腔情况。硬管镜分四个角度镜，0°、30°、70°、120°，总角度不如软管镜广，易留下窦腔的死角病变。②软管镜自带吸引管，镜体活动灵活，故术腔内可明视下清理、冲洗、上药。硬管镜下不能直接清理、冲洗、上药。③软管镜下方便，钳子可基本达到鼻窦术腔内的各部位，活动自如，对术腔创伤小，病人痛苦小。通过镜子直接碰撞，就可使小水泡破裂，消除病变，再上药，大水泡或息肉样变的组织，可用纤维病理钳钳取，再明视下上药。而硬管镜在处理上述病变时，需要鼻息肉钳，一是给患者带来痛苦，创伤较重；二是较隐蔽部位的病变不易发现及清除。总之，纤维鼻咽喉镜在鼻腔鼻窦术后康复中更加方便有效，值得推广。

[参考文献]

[1] 韩德民. 鼻内窥镜外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：199-208.

[2] 许庚，李源，谢民强，等. 功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，1999， 34： 302-305.

[3] 李源，许庚鼻. 鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效评估的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998， 33：44-45.

[4] 曲玲，陈静. 庆大霉素加地塞米松盐溶液鼻腔术后冲洗疗效观察[J]. 实用医技杂志，2008， 15（18）：2394-2395.

[5] 左可军， 李华斌 ，史剑波， 等. 功能性内镜鼻窦术后不同鼻窦黏膜的转归率[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（5）：368-372.

[6] 周娟. 慢性鼻窦炎息肉鼻内窥镜术后冲洗的临床观察[J]. 中国实用医药杂志，2007， 201（12）： 88-89.

（收稿日期：2013-02-25）

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