【摘要】 目的 探讨鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛的疗效。方法 对160例鼻源性头痛患者实施在鼻内镜下矫正鼻内解剖异常 ，去除鼻腔、鼻窦内病变组织，开放病变窦口，使鼻中隔居中，维持中下鼻甲的形态，使鼻窦炎症消退。结果 术后随访3~24个月，该组治愈97例，占60．6%(97／160)，显效40例，占25．0%(40／160)，有效18例，占11．3%(18／160)，临床总有效率96．9%，无效5例。结论 鼻源性头痛由鼻腔、鼻窦的解剖异常或疾病引起，鼻内镜下鼻内结构正常化手术，视野清晰明亮，操作准确，彻底切除病灶，使鼻内结构恢复正常，治疗效果良好，具有重要的临床应用价值。
【关键词】鼻内镜；鼻源性头痛；鼻内结构正常化手术
Clinical analysis of intranasal structure-normalizing surgery in treating rhinogenic headache TIAN Chong-ming,GUI Chang-jun,ZHANG Shu-ping,et al.Xinhua Hospital of Huainan,Huainan, Anhui 232052,China
【Abstract】 Objective To study the efficacy of intranasal structure-normalizing surgery in treating rhinogenic headache．Methods 160 patients were treated with endoscopic intranasal structure-normalizing surgery，cleared the lesions tissue innasal cavity and sinus，opened the sinus ostium , corrected anatomic abnormality , reconstructed nasal septa1 and middle turbinate and inferior turbinate，dissipated sinusitis．Results Followed up survey 3~24 months postoperatively．97 cases were cured .The cure rate of 160 cases was 60.6%，40cases were obviously recovered(25．0%)．18 cases were EFFECTIVELY recovered(11．3%) ．The clinical curerate was 96．9%．5 cases did not recover．Conclusion Rhinogenic headache was caused by anatomic abnormality or disease．Endoscopic intranasal structure-normalizing surgerycan accurately and clearly clear the ill tissue and have the normal nasal structure and have good therapeutic effect and important clinical value．
【Key words】 Endoscopic sinus；Rhinogenic headache； Intranasal structure-normalizing surgery
头痛是临床上常见的症状，原因很多，机理也很复杂，鼻源性头痛则为鼻腔、鼻窦的解剖异常或疾病而引起，是产生头痛的常见原因之一。近年来我院采用鼻内镜下鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 病例选自2003年1月至2006年11月本院收治的鼻源性头痛患者160例，其中男93例，女67例，年龄18~58岁，平均36岁,病程5个月~14年，平均6年。全部病例均以头痛为主诉，且有明显的时间性和固定部位，多为鼻根部、前额、颞部、顶枕部或眶周钝痛，多有鼻塞、流脓涕、嗅觉减退，当鼻黏膜充分收缩和鼻腔表面麻醉后，疼痛明显消失或缓解。鼻内镜下检查和CT鼻窦冠状位和横断位扫描检查，患鼻中隔偏曲135例，慢性鼻窦炎42例，鼻道窦口复合体病变者129例 鼻中隔偏曲伴窦口鼻道复合体病变84例，中隔偏曲伴下鼻甲肥大者71例，单纯鼻部解剖异常无鼻窦炎者(非鼻窦炎性头痛) 118例，多处解剖异常者141例。术前患者均做系统检查 (包括神经内科检查)以排除其他原因，术前常规鼻窦CT扫描及鼻内镜检查，均排除鼻腔、鼻窦占位性病变。
1．2 治疗方法 患者多在局部麻醉下实行鼻内镜下鼻内结构正常化手术，对于耐受力差、恐惧心理严重者采用全身麻醉。手术根据不同病变结合CT显示采用不同术式。对窦口鼻道复合体病变者，全部采用，Messerklinger术式[1]，即常规切除钩突，切除肥大筛泡，对于肥大或气化的中鼻甲行中鼻甲前下或外侧部分切除或中鼻甲成形术；对于中鼻甲反向弯曲，使中鼻甲骨折后向内侧移位，如移位不成功，则将弯曲部切除；如中鼻甲与鼻中隔相触，可将中鼻甲轻轻外折移位，使其离开鼻中隔。以解除抵触点,术中判断鼻中隔与中鼻甲离开的距离以枪状镊远端(约3 mm)顺利通过为依据[2],伴有鼻窦炎和鼻息肉者同时行功能性鼻窦内窥镜手术(FESS),开放病变的鼻窦，清除息肉等，改善鼻腔鼻窦引流通气。鼻中隔偏曲者采用黏膜下矫正术或鼻中隔复位术，如鼻中隔局限性棘突，可行偏曲部分(软)骨切除术。鼻中隔偏曲合并窦口鼻道复合体病变者，先矫正鼻中隔再分别行窦口鼻道复合体结构矫治。对同时合并下鼻甲肥大者，可同时行下鼻甲部分切除术或下鼻甲成形术 。使鼻内结构恢复正常。术后用凡士林纱条仔细填塞固定塑型，24~48 h后分次抽出，术后全身及鼻腔综合治疗，术腔处理及术后随访同常规鼻窦炎、鼻息肉手术[3]。
1．3 疗效评定标准 治愈：头痛完全消失。显效：头痛频率及强度明显下降。有效：头痛偶尔轻度发作。无效：头痛频率及强度无变化或较术前头痛加重[4]。
2 结果
术后随访3~24个月，平均12个月。本组治愈97例， 占60．6%(97／160)；显效40例，占25．0%(40／160)；有效18例，占11．3%(18／160)；临床总有效率96．9%，无效5例。
3 讨论
临床上引发鼻源性头痛的病因较多，其可为单一病因，也可为复合病因所致。鼻源性头痛主要源于鼻腔的解剖异常，以鼻中隔偏曲最常见，其次是窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex OMC)的解剖变异[5]。 窦口鼻道复合体解剖异常如中鼻甲肥大、泡性中鼻甲或反向弯曲、钩突肥大或偏移、筛泡肥大等。20%~30%的患者存在着鼻腔解剖结构异常，并认为鼻腔解剖结构异常不仅可以直接引起非炎症性鼻源性头痛，同时也是慢性鼻炎及鼻窦炎重要的致病因素[6]。鼻中隔偏曲作为最常见的病因一直被临床所重视，而对其相邻结构0MC的解剖异常，由于这些解剖结构位置深在、隐蔽，有时通过前鼻镜难以发现，易造成漏诊或误诊。随着鼻内镜和高分辨率CT在诊断鼻源性头痛中的应用，使我们发现0MC的解剖异常或鼻中隔与0MC同时在解剖上的异常在鼻源性头痛的诊断上具有重要的价值。同时发现鼻中隔偏曲者多伴有OMC区的解剖异常，二者常互为诱因，引发对方在解剖结构上的异常。当鼻中隔偏曲时，鼻腔宽大侧的OMC部结构和下鼻甲由于气流的刺激而代偿性的增生肥大，而其对侧，则因鼻中隔骨棘或骨嵴压迫中鼻甲，造成中鼻甲的反向弯曲和OMC部狭窄；较大的泡状中鼻甲或筛泡肥大都可直接的或间接的压迫鼻中隔，使其向对侧偏曲，等这些复合结构上的解剖异常，使鼻中隔或中鼻甲受到压迫，正常的解剖间隙不能维系，OMC或嗅裂区的通风引流受阻，引发头痛 。本组病例的头痛正是由鼻中隔及0MC等多个复合解剖结构异常因素所引发的。
鼻源性头痛的发生机制：一是认为鼻腔及鼻窦的鼻黏膜和骨膜受三叉神经感觉纤维支配，当受到寒冷、压力变化和毒素刺激、血管异常或扩张时，可发生疼痛。急、慢性鼻窦炎由于窦内分泌物潴留及黏膜肿胀压迫、细菌毒素刺激神经末梢，引起鼻窦区肿痛。各种原因致窦口阻塞，中鼻道、筛漏斗病变或解剖学变异，如筛泡过度发育、中鼻甲反向及钩突偏曲、气化等所致的窦口鼻道复合体区域狭窄引流受阻，致使上颌窦、额窦及前筛经筛漏斗与鼻腔换气功能受到影响，造成窦内氧浓度下降，二氧化碳蓄积，甚至产生窦内负压而致头痛；鼻中隔高位偏曲致中鼻道狭窄，前组鼻窦通气、引流受阻则引起阻塞性头痛；鼻中隔嵴突、棘突压迫中、下甲，使其舒缩功能受到影响，引起反射性头痛。 二是近年来生物化学的研究发现，除神经介质去甲肾上腺素和乙酰胆碱外，鼻黏膜中尚存在第3种即神经肽，称为P物质[7]。鼻腔及鼻窦的炎性改变，以及局部结构异常所致的机械压力均可诱发鼻黏膜的各种受体释放P物质，引发血管扩张、渗透性增高、血浆渗出、黏膜水肿、腺体分泌增加，刺激分布于鼻腔及鼻窦黏膜的三叉神经，引起反射性头痛。
鼻内镜下鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛将最大限度的保留鼻腔及鼻窦的生理功能的同时，切除病变组织，纠正鼻内解剖结构异常，作为治疗鼻源性头痛的重要原则贯穿于治疗始终。其目的在于最大限度的保留鼻腔及鼻窦的生理功能的同时，通过切除鼻中隔及OMC异常的解剖结构及病变，去除压迫及阻塞因素，构建嗅裂及OMC各结构的正常间隙，恢复鼻腔鼻窦的正常通气引流，使头痛得以缓解。术中先矫正偏曲的鼻中隔，常规切除钩突，再修正或切除位于OMC处的其它异常结构，即筛泡肥大者，切除筛泡，对中鼻甲异常者，应依照其与矫正后鼻中隔及鼻腔外侧壁间距进行修整，以使嗅裂及中鼻道获得正常的生理间隙，同时应注意保持中鼻甲的稳定性，防止术后中鼻甲的漂移。对伴有鼻窦炎者，应行相应的鼻窦内窥镜手术，切除病变，开放窦口或窦腔，使有病变鼻窦获得正常的引流环境[8]。下鼻甲的肥大，也是影响慢性鼻阻塞的一个重要因素，除了鼻中隔及窦口鼻道复合体的处理外，我们也应扩大思路，考虑到下鼻甲的肥大，是引起鼻通气障碍的原因之一。对下鼻甲肥大的理想处理方法是，既要保留鼻甲表面的黏膜，又要去除肥厚的下鼻甲黏膜下海棉状的组织[9]，即所谓下鼻甲成形术，以免因下鼻甲切除过多而引起空鼻综合征。本组病例经随访复查大多数患者手术后30 d内，头痛逐渐消失，部分患者手术后半年头痛消失，后者均是伴有多窦腔炎症，许庚等[10]研究发现功能性鼻内镜术后术腔上皮化完成一般需10~14周，有的需更长时间。手术虽然解除阻塞因素，手术后术腔创面愈合，是黏膜良性转归和上皮化发展与病理性改变两种机制的相互竞争性生长过程，但鼻窦内的炎症需经过一段时间才能恢复。其术后鼻窦黏膜炎性水肿期较长，术腔上皮化时间延缓，黏膜的炎性水肿可诱发鼻黏膜各种受体释放P物质刺激三叉神经，或炎性水肿的黏膜直接压迫三叉神经，使头痛持续，故只有当鼻腔及鼻窦黏膜炎症消退，局部对三叉神经刺激被解除时，头痛才能缓解。术后术腔的清理是非常重要的，尤其术后3~10周更是术后术腔随访观察与处理的关键时期[11]，如果术腔得不到定期清理，肉芽、囊泡、息肉、结缔组织过度生长，分泌物积留，术腔粘连等病理性改变，影响鼻腔鼻窦的通气引流，症状加重。如果继续不予处理，其危害有时比手术前原有病变更大、更难于处理。
鼻内镜下鼻内结构正常化手术矫正了鼻腔的异常解剖结构，使鼻中隔居中，维持了中鼻甲和下鼻甲的形态，同时去除鼻腔、鼻窦内病变组织，开放病变窦口，使鼻窦炎症消退，鼻源性头痛得以治愈。因此，鼻内镜下鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛在临床工作中有较高的应用价值，值得进一步推广。
参考文献
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