【关键词】头颈部；淋巴管瘤
早期喉癌及癌前病变主要包括早期声门癌及喉角化，其中前者包括Tis、T1，后者分为不伴有非典型增生与伴非典型增生两型。伴非典型增生者又根据其非典型细胞的多少分为轻、中、重三度：异型细胞局限在上皮的上1/3层为轻度，限于上皮的上2/3层为中度，累及上皮全层者为重度。重度非典型增生的病理特征与原位癌有明显的相似性，其癌变率较高，应视作原位癌予以治疗。[1]
早在1978年Vaughan就首次报道了CO2激光治疗喉癌的病例。CO2激光主要治疗声带良性病变、癌前病变及早期声门型喉癌、喉狭窄、声带麻痹。CO2激光的作用原理主要是如下几个方面：首先，组织在激光的照射下将光能转换为热能，温度升高，引起其内的蛋白质变性并凝固，并封闭组织周围的血管及淋巴管，CO2激光可以直接封闭直径0.5mm以下的小血管，从而减少癌细胞的血行转移和淋巴转移，并减少手术过程中的出血。其次，细胞内外的水分在激光的照射下气化并产生电离效应，使细胞破裂。如果照射时间继续延长，可以达到炭化组织的目的。
近10年显微喉镜CO2激光切除术发展较快，在一些发达国家，激光切除喉癌手术已占全部喉癌手术的30%-50%[2]。
与常规的喉癌术式相比，CO2激光手术有其独到的优点：首先，患者不需行气管切开及鼻饲，减轻了护理负担和患者的痛苦，同时也减少了相关并发症。第二，激光手术在显微镜下操作视野清楚，可以更好分辨病变组织。第三，与传统喉裂开相比，激光手术不易形成喉软骨错位等畸形，不易形成喉蹼和喉狭窄。第四，激光可以封闭组织周围的神经、血管及淋巴管，减轻术后疼痛，减少癌细胞的血行、淋巴转移概率，减少手术过程中的出血。第五，复发病例可以重复激光治疗或者行传统喉手术进行补救。第六，局部创伤小，术后恢复快。术后嗓音学评价较好，提高患者生存质量。
等离子射频治疗技术是一项新兴的微创技术。近年来在耳鼻喉科应用广泛，等离子同激光一样是对组织进行切割。等离子射频消融的基础是电化学。它将靶组织中的细胞在低温约为40-70摄氏度打开分子键将靶组织分解为碳水化合物、氯化物。等离子作用时在射频刀头与组织之间的电解液通过导电介质在电机周围形成一个高度聚集的等离子体。等离子射频消融系统的功能包括：切割、止血、消融、冲洗以及吸引。
因为等离子射频刀前端可以较灵活弯曲，可以多角度得彻底切割隐蔽部位的病变，相对激光来讲，更适于病变侵及前联合部位的手术。但等离子相对CO2激光其在喉腔内操作不方便，需要较高的手术操作熟练度以及技术。
当然CO2激光也有其不足之处：因为CO2激光不能转换角度，不容易处理声带前端及前联合处的病变。另外，激光温度高，必须警惕激光导致的气管插管处的烧伤和爆炸。
理想的早期声门癌治疗的方法仍是一个有争议的话题，前联合一直以来是治疗早期喉癌及癌前病变的热点。前联合是声带和声门上区在喉前部的交界部位，前联合韧带（Broyle韧带）附着于甲状软骨，附着处无软骨膜或骨膜，前联合的解剖学特性及其作为肿瘤屏障的有效性是许多研究的焦点。一些学者认为，前联合部位病变是肿瘤扩散方面的薄弱点，附着处无软骨膜或骨膜，可能导致原位复发并增加侵入喉软骨的几率。[3-9]甲状软骨与前联合粘膜之间只有几毫米，喉镜下看起来只是表面上的小肿瘤，实际上可能已穿透甲状软骨板。[8]有研究认为[5、9]，前联合韧带可能是声门癌的肿瘤屏障，通过将肿瘤控制在声门区来阻止肿瘤向甲状软骨侵袭。由于前联合在支撑喉镜下暴露难度较高，所以前联合部位癌灶的手术需要相当多的手术经验，经验不足导致术中可能存在肿瘤切除不彻底的问题，这可能是肿瘤复发或者扩散的原因。其他治疗措施主要有开放性手术和放射治疗，开放性手术发生并发症的风险较大，如额侧部分喉切除术或环状软骨上喉部分切除术以及喉裂开肿物切除术。放疗虽然可以较好保虽然留发音功能，但必须承担术后复发率高的风险。开放性喉手术理论上讲复发的可能性小一些，但与激光显微外科相比喉功能保留方面差一些。前联合可能是影响喉显微外科治疗和复发的因素，但是临床分期，辅助治疗，病理分级，手术切缘这些也应考虑在内。
CO2激光微创治疗的另外一个探讨热点是关于手术切缘的界定。理想的切缘，应该既能最大限度地保留喉功能，使患者拥有较高生存质量；又能彻底切除肿瘤，减低复发率，保持高生存率。黄志刚等[10]认为由于声门型喉癌声带淋巴组织少，手术时保留2.0-3.0mm切缘即可。激光切除喉癌是利用高能量的激光束接触组织并使组织在瞬间气化，被气化的组织带约为1.0-2.0mm。因而激光手术的安全切缘实际上要比所看到的切缘要大，比较安全。目前，多数观点认可5mm是安全切缘，Looser等[11]以5mm为安全缘，将切缘距离肿瘤5mm以内的为阳性切缘，经过统计学分析，阳性切缘的复发率为73%，阴性切缘的复发率为39%，这两个复发率的差异在统计学有意义。
等离子切除喉癌安全缘目前比较公认的[12]是按照3-5mm的距离切除病变后，并在切缘周围取快速冰冻切片，直至阴性。如果侵及前联合，将肿物切至甲状软骨深度。
微创治疗的疗效评估主要看患者的生存率和喉的功能相关恢复情况。有文献报道[13-15]激光治疗早期喉癌与放射治疗以及喉裂开声带切除术还有喉部分切除术具有相同的治疗效果，五年生存率可达85-100%。黄志刚等[20]通过对217例CO2激光手术治疗声门型喉癌分析，患者三年生存率97.2%，五年生存率为89.4%。局部复发率9.7%，得出结论激光手术治疗早期声门型喉癌的疗效可靠，可以保全好喉功能，并发症发生率低。张庆丰等[12]通过研究使用等离子射频治疗早期声门型喉癌，所有患者至今无瘤生存。
随着现代医学的发展，喉癌及癌前病变在保证患者生存率和降低复发率的同时保护喉功能是今后发展的趋势，但是如何更好地确认手术适应症范围，如何减少术后的并发症，如何降低患者术后的复发率，延长生存期并提高生存质量是需要高度重视的。
参考文献：
[1] 郑中立.耳鼻咽喉科治疗学.北京：人民卫生出版社。2000，446-447.
[2] Motta G，Esposito E，Cassiano B，et al.T1-T2-T3 glottic tumors：fifteen years experience with CO2 laser.Acta Otolaryngol Suppl，1997，527：155-159.
[3] Broyles E. The anterior commissure tendon of the larynx： its significance in the laryngofissure operation： preliminary note. Bull Johns Hopkins Hospital. 1942；70：90-345.
[4] Bagatella F，Bignardi L. Morphological study of the laryngeal anterior commissure with regard to the spread of cancer. Acta Otolaryngol. 1981；92（1-2）：167-171.
[5] Kirchner JA，Carter D. Intralaryngeal barriers to the spread of cancer. Acta Otolaryngol. 1987；103（5-6）：503-513.
[6] Shvero J，Hadar T，Segal K；et al. T1 glottic carcinoma involving the anterior commissure. Eur J Surg Oncol. 1994；20（5）：557-560.
[7] Tillmann B，Paulsen F，Werner JA. Structures of the anterior commissure of the larynx： biomechanical and clinical aspects. Laryngorhinootologie. 1994；73（8）：423-427.
[8] Krespi YP，Meltzer CJ. Laser surgery for vocal cord carcinoma involving the anterior commissure. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989；98（2）：105-109.
[9] Kirchner JA. What have whole organ sections contributed to the treatment of laryngeal cancer？ Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989；98（9）：661-667.
[10] 黄志刚，韩德民等.激光治疗后声门型癌手术切缘安全性研究.中国耳鼻咽喉头颈外科.2004，11：2，73-76.
[11] Looser KG，Shah IP strong EW.The signifinence of "positive"margins in surgically resected epifermoid carcinoma.Head Neck Surg.1978；1： 107- 111.
[12] 张庆丰，刘得龙，张悦等，等离子射频治疗早期声门型喉癌的初步研究. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（1）：63-65.
[13] Motta G，Esposito E，Cassiano B，et al.T1-T2-T3 glottic tumors：fifteen years experience with CO2 laser.Acta Otolaryngol，1997，suppl 527：155- 159.
[14] Thomas JV.Olsen KD，Neel HB 3rd，et al.Early glottic carcinoma treated with open laryngeal procedures.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1994，120：264-268.
[15] Tsunoda K，Soda Y，Tojima H，et al.Stroboscopic obsercation of the larynx after radiation in patients with T1 glottic carcinoma.Acta Otolaryngol ，1997，suppl 527：165-166.
[16] Ferguson JC，Carr RT，Chang EW，et al.Evaluation of endotracheal tubeSafety for C02 laser resurfacing.Laryngoscope，2002，112（7 Pt 1）： 1239-1242.
[17] Grant DG，Salassa JR，Hinni ML.et al.Transoral laser microsurgery for recurrent laryngeal and pharyngeal cancer.Otolaryngol Head Neck Surg，2008，138：606-613.
[18] Press SF，Cramer K，Klussmann JP，et al.Transoral laser surgery for laryngeal cancer ：outcome，complications and prognostic factors in 275 patients.Eur J Surg Oncol，2009，35：235-240.
[19] Sosis MB，Braverman B，Caldarelli DD.Evaluation of a new laser- resistant fabric and copper foil—wrapped endotracheal tube. Laryng- oscope，1996，106：842-844.
[20] 黄志刚，韩德民，于振坤等，CO2激光手术治疗声门型喉癌疗效分析. 中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（3）：219-222.
通信作者：
汪欣。
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