【摘要】 目的：探讨耳内窥镜辅助下行中耳置管在治疗成人分泌性中耳炎中的优缺点。方法：选取2011年7月-2013年1月笔者所在医院收治的分泌性中耳炎患者86例（100耳），所有患者均实施耳内窥镜辅助下行中耳置管治疗，观察临床治疗效果，总结临床治疗缺点。结果：术后随访6～20个月，治愈57耳，好转38耳，无效5耳，治疗有效率95%。结论：在治疗成人分泌性中耳炎中，耳内窥镜辅助下行中耳置管术的操作简单、安全性高、创伤性小及视野清楚，尽管其还存在着一些缺点，但仍不失为有效的治疗手段，值得临床推广。
【关键词】 耳内窥镜； 中耳置管； 成人； 分泌性中耳炎
中图分类号 R764.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）10-0121-03
分泌性中耳炎是以中耳积液和听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病[1]，此症状是耳鼻喉当中比较常见的疾病之一。病情一般迁延不愈抑或反复发作，严重者可造成听力损失，因此要高度警惕并及时观察治疗。对于成人单侧病变者，要尽早明确病因，及时排除鼻咽部和其周围间隙的占位性肿瘤，对症状进行及时缓解并改善生活质量。目前临床上治疗成人分泌性中耳炎多在头部和胶耳放疗后实施中耳置管术，以对通气引流进行改善，使咽鼓管的功能得到恢复[2]。为探讨耳内窥镜辅助下行中耳置管在治疗成人分泌性中耳炎中的优缺点，选取2011年7月-2013年1月笔者所在医院收治的分泌性中耳炎患者86例（100耳）为研究对象，回顾性分析其临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年7月-2013年1月笔者所在医院收治的分泌性中耳炎患者86例（100耳），男58耳，女42耳，年龄20～80岁，平均（39.7±2.4）岁，病史1～4个月。全部患者均表现为听力减退、耳鸣以及耳闷等，通过检查得知鼓膜活动减弱或者消失、鼓膜内陷以及光锥消失；存在明显积液平的有58耳，通过电测听显示为混合性聋或者传导性聋，气骨导差在30 dBHL以下，鼓室图主要表现为“B”型曲线。给予药物以及物理治疗之后症状仍没有好转；62例表现为鼓膜穿刺并且有黄黏液，在经过1周1次的地塞米松+穿刺抽液进行冲洗之后，穿刺4次仍未治愈。
1.2 手术适应证
（1）患者属于顽固性分泌性中耳炎，保守治疗如咽鼓管吹张以及抗生素等抑或多次切开骨膜3个月之后仍未改善；（2）胶耳抑或重度鼓膜内陷；（3）中耳承受负压导致重度传导性聋，对患者的语言发育产生影响；（4）属于发作性急性中耳炎；（5）咽鼓管异常开放；（6）适用高压氧疗法[4]。
1.3 器械
采用Stryker377-32和Stryker377-12型的耳内窥镜，长度为2.7～4 mm，硬管耳内镜的度数为0°，冷光源为350WStorz CLH-250，转换器和摄像系统为Stryker597T，显示器为Sony SSM-14L1型，鼓室置管器为国产；硅胶中耳通气管为1.0～1.2 mm内径的哑铃型。
1.4 方法
患者行局部麻醉之后，对外耳道实施常规消毒，在鼓膜表面贴1%地卡因棉片麻醉，待10～15 min后把棉片取出，采用程冯Ⅲ型鼓膜置管设备实施中耳置管，把鼓室当中的积液用负压吸引器吸干净，术后口服激素抗生素，持续5 d，0.05%的胫甲唑啉喷鼻，持续1周[3]，防止耳中进水以及感冒的发生。术后随访6～20个月，监测听力恢复情况、置管堵塞情况以及脱落和感染情况等，待症状消失之后而置管仍在的患者要把通气管除去。
1.5 疗效评价标准
治愈：鼓膜标志清晰，通过纯音测听显示气骨导差降到15 dBHL，鼓室的导抗图以A型曲线为主；好转：症状得到有效减轻，鼓室标志趋于稳定，气骨导差>10 dBHL，A型曲线或者C型曲线为鼓室导图的主要曲线；无效：症状没有得到改善，鼓膜标志模糊或者出现内陷，气骨导差在10 dBHL以下，B型曲线为鼓室导图的主要曲线[5]。有效=治愈+好转。
2 结果
所有患者均一次完成置管，未出现鼓岬损伤和外耳道血肿情况，鼓膜以及外耳道的反应比较轻微。术后1周，出现少量中耳渗液51耳，6耳出现管堵塞，要对通气管进行更换，其余43耳在外耳道可发现少量渗液。术后3周100耳均未出现中耳渗液。术后6个月，通气管自行脱落30耳，鼓膜愈合良好29例，复发6耳，因此进行了第二次鼓膜置管术，鼓膜未完全愈合2耳。通气管位置适合72耳，中耳中无渗液，较干燥，其中鼓膜愈合48耳，鼓膜穿孔未愈合14耳，中耳出现渗液重复置管6耳，漏液4耳，通过对感染进行控制之后，在耳内窥镜辅助下进行鼓膜修补术，痊愈4耳，拒绝手术修补1耳。本组患者中治愈57耳，好转38耳，无效5耳，治疗有效率95%。
3 讨论
对于正常鼓膜患者来说，中耳和外界环节沟通的唯一管道就是咽喉管[6]。咽喉管出现阻塞是产生分泌性中耳炎的主要原因。正常情况下，中耳内气压与中耳外气压基本相等。如果咽喉管因为各种因素出现通气功能障碍时，黏膜会吸收中耳的气体，中耳当中出现负压而造成中耳黏膜静脉扩张，增加了通透性，大量血清就会漏出来并在中耳中聚积，最终形成中耳积液。分泌性中耳炎的保守治疗主要有：抗生素治疗、使鼻腔和咽鼓管保持通畅、加快纤毛运动和排泄功能、口服糖皮质激素类药物、咽鼓管吹张等。在保守治疗之后未出现效果时要尽快实施手术。因此要想治疗分泌性中耳炎，解决中耳负压是关键所在，通常情况下保守治疗达不到应有效果，特别对于胶耳来说，要用手术进行治疗。
目前临床上的手术方式主要有三种，这三种手术方式分别是鼓膜切开置管术、鼓膜切开术与鼓膜穿刺术。后两种手术既不能让鼓室当中的液体完全流出来，又不能使鼓室内和鼓室外的气压保持一致。鼓膜切开置管术在具备鼓膜切开术和鼓膜穿刺术的特点之外，还能够使液体完全流出并保持咽鼓管畅通，同时鼓膜切开置管术通过耳道内给药，可以稀释鼓室内当中的液体，有利于消散鼓室黏膜炎症。基于此，在治疗成人分泌性中耳炎时，耳内窥镜辅助下行中耳置管术是比较理想的方法。随着临床耳内手术当中越来越多的应用耳内镜，其具有清晰的视野、简单的操作、较小的创伤性，并且手术时间段和恢复速度快等特点[7]。本研究结果显示，耳内窥镜辅助下行中耳置管在治疗成人分泌性中耳炎当中有着较好的治疗效果。
耳内窥镜辅助下行中耳置管术也同样存在着一些缺点，对于那些病程在8周以上的慢性分泌性中耳炎，经反复鼓膜穿刺、慢性分泌物黏稠或者胶耳等各项治疗无效者要及时实施鼓膜置管术，避免出现严重并发症，如粘连性中耳炎、鼓室硬化和胆固醇肉芽肿等。但对急性慢性分泌性中耳炎应先积极保守治疗无效时才能鼓膜置管[8]。在进行鼓膜置管术时要注意以下几点：操作时严格从无菌操作的要求出发；在置管当中要使动作轻巧和精准；在置管的时候，要把鼓室当中的分泌物通过耳科吸引器完全吸尽之后才能置管，如果患者的耳内出现了黄色胶冻状物以及黏稠液体则要用地塞米松溶液+α-糜蛋白酶进行冲洗[9]，避免堵塞通气管；鼓膜的切口不要太大，手术当中不要做用力撸鼻等不适当动作，这也是防止通气管脱出的关键所在；留置导管的时间要适当，一般在0.5～1年，不能>2年。如果留置时间太短就会对治疗效果产生影响，如果留置时间过长会增加耳漏率。经过耳内窥镜能够使置管术的视野更加清晰和宽，图像通过显像系统能够有效放大，容易进行精确操作，对患者的创伤性小，防止裸眼下有置管损伤鼓膜、鼓岬以及外耳道和并发症的发生。
参考文献
[1]陈伟，郭睿，龚维熙，等.耳内镜下低温等离子鼓膜打孔治疗分泌性中耳炎的临床疗效观察[J].中国临床医生，2013，8（2）：41-42.
[2]岳胜清，罗晓，徐开伦，等.鼓膜切开加置管术联合鼻中隔矫正术治疗难治性分泌性中耳炎的疗效观察[J].泸州医学院学报，2012，35（6）：605-607.
[3]聂志宏，王俊勇.耳内镜下鼓膜穿刺治疗分泌性中耳炎的临床价值分析[J].中外医疗，2012，31（35）：99，101.
[4]张应龙，刘维.分泌性中耳炎患者免疫状态及耳积液NO、IFN-γ、IL-2的变化研究[J].海南医学院学报，2012，18（12）：1814-1816.
[5]李登敏.耳内窥镜下鼓膜置管术治疗分泌性中耳炎的临床疗效分析[J].中国农村卫生，2012，15（5）：70.
[6]黄秋红，蔡小剑，张志刚，等.缺氧诱导因子在分泌性中耳炎大鼠模型中耳黏膜中的表达[J].听力学及言语疾病杂志，2010，18（1）：63-64.
[7]何文霞，彭平，汪文银.通气管在小儿分泌性中耳炎治疗中的运用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（1）：32-33.
[8]杨琪.鼓膜穿刺结合鼓室注药治疗分泌性中耳炎63例临床观察[J].当代医学，2013，19（21）：106-107.
[9]张帮才.阶梯性治疗疗法对成人分泌性中耳炎的疗效[J].吉林医学，2013，34（14）：2682-2683.
（收稿日期：2013-12-14） （编辑：韩珊珊）