【摘 要】 介绍了历代医家对燥痹即干燥综合征的认识，运用酸甘配伍治疗燥痹的立法依据、特点、临床应用及后期治则。总结李泽光教授运用酸甘配伍治疗燥痹的临床经验。
【关键词】 干燥综合征；燥痹；酸甘配伍；李泽光
干燥综合征（sjögren"s syndrome，SS）是一种以侵害唾液腺、泪腺等外分泌腺为主的慢性炎症性自身免疫性疾病[1]。临床症状表现为口、鼻、眼干燥及涩痛，尚有其他腺体及腺体外器官受累而出现多系统损害的症状。SS属中医学“燥痹”范畴。古今医家从不同角度曾对本病的病因病机及治疗方法进行了大量研究。李泽光教授则从“阴津亏虚”角度进行论治，运用酸甘配伍进行治疗，在临床中取得了较好的疗效。
1 对燥痹的认识
1.1 燥痹病名溯源 SS在历代中医文献中未见明确记载，但有许多与本病相关的描述，《素问·阴阳应象大论》有“燥胜则干”；《素问·至真要大论》中有“嗌干面尘，身无膏泽，足外反热”等燥象表现；《素问·五常政大论》首先提出“燥毒”致病的理论。金代刘完素“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，是对“燥”证比较准确的概括。明清以后，随着温病学说的发展，对燥邪致病又有了较深的认识。如明代李挺《医学入门》中记录：“燥分内外，外因时值阳明燥令，内因七情火燥，或大便失利，亡津，或金石燥血，或房室竭精，或饥饱劳逸损胃。皆能偏助火邪，消烁血液。” 历代医家通过临床实践，积累了丰富的经验，在各医籍“燥病”篇中有所补充和发展。燥痹之病名首见于《路志正医林集腋》。
1.2 对燥痹病因病机的认识 《内经》说∶“诸涩枯涸、干劲揭皴，皆属于燥。夫阳明燥金，乃肺与大肠之气也。故燥之为病，皆阳实阴虚，血液衰耗所致。”《景岳全书》中说：“燥气虽亦外邪之类，然有阴阳。从阳者因于火，从阴者发于寒。热者伤阴，必连于脏，寒则伤阳，必连于经。此所以有表里，必须辨明而治之。”若皮肤燥裂、口干爪枯之类，为燥病之表证；大便秘结、消渴引饮之类，为燥病之里证。张介宾在《景岳全书·燥有表里之不同》中又说：“盖燥盛则阴虚，阴虚则血少……此燥从阳化，营气不足而伤乎内者也，治当以养营补阴为主。”所以，燥邪非独伤阴津，亦伤营血。燥痹之患涉及多个脏腑，多数医家认为其病变脏腑责之于肝、肾、肺、胃[2]。
历代医家认为，本病的主要病因为先天禀赋不足；或阴虚或阳虚，津液化生无源；或过食辛燥之品；或感受外邪，多从燥化；或长期情志不遂化火，或因病耗阴失血伤精； 津枯液涸，阴虚津液失布；或津少血运滞涩，瘀血内停，津失布达，痹阻脉络，肢体、关节、清窍及脏腑失于濡养，功能受损而致病。病理基础在于阴虚液燥，病理机制在于气、血、痰、瘀[3]。阴虚血瘀为本病主要病理基础[4]。燥痹日久经脉不通则瘀阻，甚则燥胜成毒，发展演变为燥痹、燥毒痹、燥瘀痹、燥痰痹，根据其临床表现归属于“燥证”“燥痹”“燥毒”等范畴[5]。
现代医学研究表明，本病是慢性炎症性自身免疫性疾病，发病与自身免疫、感染、妇女内分泌失调和家族遗传基因有关。本病一年四季皆可发生，而以秋冬多见。本病90%以上为女性，发病年龄在30～40岁，我国的患病率为0.77%[6]。
燥痹之所发乃外感燥邪，燥气横逆，津液失充，致阴液耗伤。由于燥邪损伤气血、阴津而致气阴两虚，使肢体筋脉失养、瘀血痹阻、经脉不通而肌肉失于濡润，致肌肤涸涩皱竭，脏器损伤；或素体肝肾亏虚，阴津不足，水津不布，内致脏腑、经脉、筋骨，外致四肢、九窍、肌肉、皮肤皆失其濡养，燥痹乃成。本病“燥”是主因，亦是病理变化之必然结果，痹是病变之机。其基本病机为“虚”“瘀”“燥”“痹”。
2 酸甘配伍的立法依据
酸甘化阴法是以补虚为主的一种药物配伍法则，也就是运用酸涩与甘补两类不同性味的药物进行配伍以达到养阴益气的功效。酸甘配伍法的形成，首见于张仲景《伤寒论》的芍药甘草汤。该方为其典型的酸甘合剂，能够柔筋缓急，以治筋脉挛急疼痛证；能够化生阴血，治疗阴血不足之证。如“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸” 。其后如孙思邈、钱仲阳、朱丹溪、赵献可等，均发展了酸甘化阴法在内伤杂病中的临床运用。至清代温病学派的兴起，该法因其养阴而不滋腻，生津而不碍胃，又成为治疗温病的一个重要法则。
清代叶天士认为，温病的主要病因病机为邪热伤阴，故而叶氏在温病治疗中十分注意护阴养阴。他认为“非阴柔不肯协和”，故用酸甘配伍、益气养阴以治疗阴液耗伤、气不化津之证。叶氏指出：“酸能敛阴生津，甘药可令津回，酸甘可化阴生液。”他常将酸味药加入甘润药中伍用，以取效增效。叶氏治疗“病脉数不复，三阴亏损”用酸甘配伍、益气养阴法，合白芍、熟地黄、沙参、山药、茯苓等药成方，方中酸甘化阴，且补中有泻，补而不滞。
其他温病学家如吴鞠通，运用酸甘配伍法治疗温病也屡见不鲜。在其《温病条辨》一书中，如治疗暑邪“深入少阴，消渴者”“入厥阴，麻痹者”“心热烦躁，神迷甚者”，均用连梅汤酸甘化阴，补水以熄内风。此方中黄连苦寒以泻实火，乌梅味酸以生津救阴，阿胶味厚沉降以救肾水而熄肝风之动，麦冬、生地黄配乌梅酸甘以化阴气，滋水而柔肝木。又如“疟伤胃阴，不饥不饱，不便，潮热，得食则烦热愈加，津液不复者”之麦冬麻仁汤治胃阴被伤；治疗“暑邪深入厥阴，舌灰消渴，心下板实，呕恶吐蚘，寒热，下利血水，甚者声音不出，上下格拒者”之椒梅汤；治疗“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦，瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者”之大定风珠；还有人参乌梅汤、双补汤、参芍汤、加减复脉汤等皆含酸甘配伍、益气养阴之意。
综上所述，酸甘配伍在临床中应用较为广泛，以津气两伤为病因病机。因外感热邪，或者内有里热，直接灼伤了人体津液，呈现了诸如口干舌燥、咽燥喉痒、渴欲饮水、干咳气急、小便短赤、大便秘结等干燥之象，均可用酸甘配伍，以益气养阴治疗。
3 酸甘配伍的特点
药性指药物的性质，如性寒、性温、性热、性燥、性涩、性凉等；药用是指药物的功用。在针对病证性质的用药中，用药特点是“有是证，用是药”，方证相对。即是药性与病证的性质相对，功效合乎治疗的需要，在性用统一的情况下使用某一种药物。
药味是指药物的五味，五味相合，变化无穷。从药味角度用药，根据药味的合化，再化生出新作用的配伍。常用的有辛甘化阳，酸甘化阴，辛开苦降，辛散酸收等。酸味药，如五味子、山茱萸、白芍、乌梅等有不同程度的养阴收敛作用，因其只是治标的药物，尚需针对本虚证，与补益药配合应用，以期标本兼顾。甘味药如麦冬、天冬、生地黄、石斛、沙参等有不同程度的补虚缓急作用，而党参、山药、黄芪、炒白术等则有甘温益气的作用。甘能补，酸能收，养阴而敛阴，补气而摄精，寓敛于补，寄清于润，气阴双补，补敛结合，标本兼顾。合而用之，可以化生阴液、益气生津、濡润脏腑、收敛精气。关于酸甘化阴，因酸味药物味烈气薄，易致津生，却不利于养阴。如果与甘味药物相合，酸甘合化，才能使药味敦厚而补阴。所以，它是以补虚为主的一种药物配伍法则。
4 酸甘配伍的临床应用
燥痹分为内燥和外燥，《临证指南医案》曰：“燥为干涩不通之疾，内伤、外感宜分。外感者……其法以辛凉甘润肺胃为先……内伤者……其法以纯阴静药柔养肝肾为宜”。
外燥多为感燥热之邪，蕴久化燥化热，灼伤气阴，致阴液耗伤，气阴亏虚，使肢体筋脉失濡；甚则血脉瘀阻，经脉不通而发病。患者大多表现为眼干、口干、低热、关节痛、舌红、脉细等症状，临床多见于气阴两虚，瘀血阻滞。治疗应遵循“燥者濡之”“燥者润之”的原则。药物常选用五味子、山茱萸、白芍、木瓜、乌梅等酸味药以养阴收敛，麦冬、天冬、生地黄、石斛等甘味药以补虚缓急，党参、山药、黄芪、炒白术等以甘温益气。酸甘配伍，共奏益气养阴之效。本虚者扶正为主，治宜滋阴润燥、益气生津；标实者祛邪为主，治宜清热解毒、活血化瘀。
内燥多为气虚不能运载津液，则周身筋脉失于润泽；或阴虚津液枯涸，脏腑组织失运、失荣，燥邪内生。燥则失濡、失润、失养，气血运行受阻，痹证乃成。从而机体表里、内外、气血 、阴阳失调，而见口鼻干燥、眼干泪少、肌肤干涩、四肢关节疼痛、屈伸不利、舌红少苔、脉细数或细涩等症。治宜扶正祛邪，调理脏腑气血阴阳，通达气机。法当滋阴润燥，同时兼顾补气生津、益气养血。临床运用酸甘配伍，以益气养阴治疗。药物多采用白术、党参补肺脾之气，天冬、麦冬、玉竹、桑椹、百合养阴生津。诸药合用，共达治疗作用。
燥痹一病总属燥邪为患。早在金代刘完素就提出用滋阴通络法治疗燥症，《素问·病机气宜保命集》中有云：“治疗燥症，应通经活络，投以寒凉之品，养阴退阳，血脉流通，阴津得布，肌肤得养，涸涩、皱揭、干枯、麻木不仁则相应而解，切忌辛温大热之乌、附之辈。”因此无论内燥还是外燥，酸甘化阴都是极为重要的治疗大法。
5 燥痹后期的治则
由于燥痹病程较长，津液亏损，难以迅速恢复，用药当忌辛温大热，宜酸甘配伍，化气生津，缓图徐养。在使用此法的同时，还要注意顾护胃气，使化源充足，这样才能发挥本法的最大效能。临床上本病日久，多由表及里，由浅入深，可致多脏器受损，因而治疗也相对复杂。本病后期，多阴损及阳，形成阴阳两虚、正气不足、虚实相杂之证，此时，治宜阴阳并调、补气养血、扶正祛邪。若痹阻日久，因虚致实，瘀血阻络，形成瘀证。临床常见以下2种
证型：若症见口燥咽干，但欲漱口不欲饮，眼干涩少泪，关节屈伸不利，肢体刺痛或麻木不温，肌肤甲错，皮下结节或红斑触痛，皮肤紫癜，腮腺肿大发硬日久不消，肝脾肿大，妇女兼见月经量少或闭经，舌质紫暗或有瘀点或瘀斑，苔少或无苔，舌下络脉瘀曲，脉细涩，辨为气血瘀阻，治宜活血化瘀、养阴生津。若症见口眼干燥，体倦神疲，少气懒言，手足畏冷，心悸水肿，腰酸膝软，尿清便溏，关节肿痛不温，舌质淡嫩，舌体胖大有齿痕，脉迟缓无力，则辨为阳虚津凝，治宜温阳育阴、益气布津。燥痹日久虽有气血瘀滞，但治则需以酸甘化阴法为基础，兼以活血化瘀，可使瘀去血活，气机调畅，津液畅达。因虚致实，瘀血阻络，虫蚁搜剔通络法亦可用之，如水蛭、蜂房、地鳖虫、乌梢蛇等，以期瘀去络畅，津液流通，燥亦荡然无存。但峻猛攻伐之品当慎用，以防进一步耗气伤阴。该病经上述疗法治疗，患者口干、眼干、周身疼痛等主要症状明显改善，疗效显著。
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