摘要：目的 探讨多层螺旋CT门静脉成像结合多种后处理技术对CTPV的诊断价值。方法 回顾性分析30例经DSA或临床最终证实的CTPV患者的多层螺旋CT门静脉成像资料。结果 本组全部病例均见门静脉主干及其分支闭塞和（或） 狭窄，正常门静脉系统结构消失。全部显示侧支静脉，其中显示胆支30 例、胃支22例、胰十二指肠后上静脉12例、脐旁静脉1例。30例患者MIP图像后处理均清楚显示CTPV及其与周围脏器的关系，显示率100%。VR成像显示率50%。结论 多层螺旋CT门静脉成像结合多种后处理技术（MIP、VRT） 可以全面立体地显示CTPV的总体改变，对临床治疗具有重要指导意义。
关键词：门静脉海绵样变性；侧支静脉；体层摄影术，螺旋CT；血管造影术
近年来，随着螺旋CT技术的发展，由于其无创、快捷、方便以及多种后处理技术的应用，CT血管成像（CT angiography ， CTA） 已成为影像学的一个研究热点。本文就所收集的30例CTPV患者的多层螺旋CT门静脉成像资料进行回顾性研究，探讨多层螺旋CT门静脉成像结合多种后处理技术对CTPV的诊断价值。
1 材料与方法
1.1一般资料 进行多层螺旋CT门静脉成像扫描并经DSA或临床最终证实的CTPV患者共30 例。男18例，女12例，年龄34～65岁，中位年龄42 岁。25例为继发性CTPV，其中原发性肝癌19例，肝硬化6例；3例为原发性CTPV。
1.2 方法 患者检查前禁食6～12h，口服温水600～800ml，充盈胃肠道；扫描中嘱患者屏住呼吸。采用PHILIPS Brilliance 16层螺旋CT扫描仪，高压注射器， PHILIPS EBW 4.0 图像后处理工作站。扫描参数：电压120 kV ，电流250 mAs，层厚5mm，Pitch 0.935 ，旋转时间0.5 s。患者仰卧位，扫描范围从膈上至髂骨翼上缘水平。先行常规平扫，然后三期增强扫描： 经肘静脉团注非离子型碘对比剂碘海醇（300mgI/ ml） ，剂量为1.5ml/ kg ，速率4.0ml/s 。注射对比剂后注入30 ml生理盐水。用Smartprep 测腹主动脉腹腔干水平对比剂浓度，肝动脉期启动阈值设为150 HU，采集动脉期25～28s，门静脉期40～50s，延迟期180s。
图像分析采用软组织函数重建法，层厚1.25mm，重建间隔0.625mm，所有图像均传送到PHILIPS EBW4.0工作站，用3D 后处理软件最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积再现（volumerendering，VR）等技术对门静脉期图像进行血管成像，并根据需要对病变区进行任意旋转和切割。正常门静脉系统血管未见显示或其内有栓塞、周围见到大于3个以上的血管断面者，则诊断为CTPV[1-2]。所有患者的CT 资料均经两名影像科医师进行独立诊断。对诊断结果有分歧者，经过讨论达到一致。
2 结果
本组全部病例均见门静脉主干及其分支闭塞和（或） 狭窄，正常门静脉系统结构消失。门静脉主干和（或） 其分支因栓子（血栓或瘤栓）闭塞和（或） 狭窄26例，门静脉原因不明的狭窄或闭锁4例。增强扫描可同时显示肝实质灌注异常，胆囊、胆管壁增厚，腹水，脾大及原发病变的CT 表现。
本组全部显示侧支静脉，其中显示胆支30 例、胃支22例、胰十二指肠后上静脉12例、脐旁静脉2例。各组侧支静脉均与门静脉系血管走行相延续，，胆支位于胆总管周围至胆囊窝；胃支位于肝胃韧带及小网膜区；胰十二指肠后上静脉位于胆总管与十二指肠降段之间、胰十二指肠沟内；脐旁静脉位于脐部周围至肝前缘区域。
本组30例CTPV进行了MIP图像后处理，均清楚显示CTPV 及其与周围脏器的关系（如图1），显示率100%。调节阈值后，15 例CTPV 在VR上显示（图2），其余15 例门静脉系统及其侧支血管难以进行VR成像，VR成像显示率50%。
3 讨论
CTPV是由于门静脉或其分支完全或部分堵塞后，门脉压力增高，正常关闭的门脉旁小静脉或毛细血管丛压力增高，一方面促成其向肝性静脉形成侧支通路，以补偿门脉血供不足，即其内血流方向为向肝性的；另一方面，为缓解门脉高压，降低门脉系统压力，侧支循环也可分流一些门脉血流至体循环，即形成门-体侧支循环，其内血流方向为离肝性的[3]。CTPV 的病因分为原发性和继发性。原发性较少，以儿童相对多见，原发性CTPV的病因至今尚有争论，多数学者认为原发性CTPV由先天性畸形所致。继发性以成人多见，最常见原因是栓子使门静脉闭塞和（或） 狭窄，且癌栓多见，约占57% ，多来自肝、胆、胰、胃肠道肿瘤，其次为败血症血栓，多由胰腺炎及消化道感染所致；少数由门静脉腔外病变推挤和（或） 侵犯门静脉所致。CTPV不伴有门静脉高压时可不作处理，定期随诊或行抗凝等保守治疗；当门静脉阻塞程度较重时，尽管侧支静脉参与了门静脉循环，但它不能减轻门静脉高压，且会引起食道静脉曲张及其它静脉曲张，这时保守治疗困难，可选择性行内镜下治疗或外科手术，与单纯肝硬化伴门静脉高压患者相比，发生CTPV时肝脏基础好，治疗效果比较理想。此外，肝癌患者门脉主干有癌栓且合并CTPV者，可视为肝动脉栓塞化疗的适应证，且效果明显好于门脉癌栓不伴CTPV的肝癌患者；肝癌并门静脉癌栓患者，仍有相当部分可行手术治疗，而术前了解有无CTPV对判断能否手术及手术方式的选择均有指导意义。另外，对需行肝移植手术的患者而言， CTPV存在与否的判断也是术前评估的一项重要指标[4]。
MIP和VR后处理技术相结合可以全面立体地显示CTPV的总体改变，在CTPV的诊断及侧支循环路径的判断中具有很高的应用价值。多层螺旋CT门静脉成像结合多种后处理技术（MIP、VRT） 可以充分了解门静脉阻塞的程度、侧支静脉的开放程度、肝灌注异常、判断门静脉高压的存在与否，有效帮助临床判断病因并鉴别诊断，指导临床治疗方案的制定。
参考文献：
[1]苏炳湛，冯秀珍，黄冀睿，等.门静脉海绵样变性的CT表现[J].中国实用医药，2007，2（31）：32-33.
[2]王家臣，刘学静，田军，等.多层螺旋CT肝门静脉成像对门脉高压分流侧支血管的研究[J].医学影像学杂志，2007，17（9）：991-994.
[3]杨大为，周诚，杨正汉，等.多层螺旋CT 评价门静脉海绵样变的血流动力改变[J].实用放射学杂志，2009，25（9）：1282-1285.
[4]张靖，陈晓明，朱德力，等.儿童门静脉海绵样变性间接门静脉造影特点[J].中国介入影像与治疗学，2007，4（5）：367-369.
编辑/苏小梅