【摘要】 目的：探讨改良圆利针聚刺膝周筋结治疗骨性关节炎的临床优势。方法：选取2012年8月-2014年3月在本科就诊的92例骨性关节炎患者，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组各46例。观察组用改良圆利针刺配合药物注射，1次/周，最多治疗5次；对照组用推拿、毫针刺配合药物注射，1次/d，共治疗1个月。观察比较两组患者治疗后、治疗后6个月的临床疗效。结果：观察组治疗后的优良率84.8%明显高于对照组的63.0%，差异有统计学意义（ 字2=5.64，P=0.018），而两组总有效率比较差异无统计学意义（ 字2=3.38，P=0.066）；观察组治疗6个月后的优良率81.0%明显高于对照组的33.3%，总有效率100%明显高于对照组的71.8%，差异均有统计学意义（ 字2=18.83，P=0.000； 字2=13.71，P=0.000）。结论：改良圆利针刺治疗骨性关节炎，优良率高，远期疗效佳，值得临床推广。
【关键词】 钝尖圆针； 聚刺法； 骨性关节炎； 筋结
膝关节骨关节炎是四肢关节中最常见的骨性关节炎，多见于中老年人，60岁以上人群中的发病率接近40%[1]。本病有原发性和继发性两种病因，复杂病因导致关节退行性变、关节老化，出现顽固性局部疼痛及逐渐加重的关节功能丧失[2]。许多中重度病情的患者得不到及时、有效的治疗，经年病痛、跛行甚至残疾痼化[3]。本文笔者以改良圆利针聚刺松解膝周致病筋结，直达病所、操作独特、疗效优良，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取在2012年8月-2014年3月在本科就诊主诉膝痛的92例门诊患者，依据文献[4-5]诊断为膝关节骨性关节炎的患者，入选标准：（1）年龄45～70岁之间；（2）病程3～6年；（3）某侧膝关节病情严重（该侧作为患膝治疗）另一侧症状甚轻微；（4）关节疼痛明显，疼痛采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），分值≥6，关节主动屈伸明显受限。排除标准：患有其他类型关节炎、存在Ⅲ度及Ⅲ度以上半月板损伤；患有严重器质性病变及心脑血管病、糖尿病、身体容受性差者。按照随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组各46例。观察组46例患者中，男18例，女28例，平均年龄（56.98±7.71）岁，平均病程（4.86±0.85）年；对照组46例患者中，男16例，女30例，平均年龄（58.02±8.29）岁，平均病程（5.11±0.73）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗部位 依照中医经筋理论[6]、西医解剖学知识，并参考文献[7-8]在膝周行手法查灶。查灶重点区域：（1）髌周上缘；（2）膝关节的内侧面；（3）膝关节两侧间隙线；（4）内外膝眼处即髌韧带及胫骨粗隆两侧的胫骨平台前缘。具体手法：以大拇指指尖缓慢沿皮肤滑动、加力按压、弹拨以感知硬性、痛性条索及筋块的存在，确定其位置。以定位笔圈画其体表投影边界成针刺小区。在小区内以相邻点间隔0.5 cm的距离均匀标定针点。每次治疗选择2～3小区，每小区内定1～3点。
1.3 选用针具 （1）观察组选取乐灸牌圆利针（马鞍山邦德医疗器械有限公司生产，型号为10050，规格为直径1 mm、长度50 mm），以800目细砂纸轻轻打磨其针尖及芒端，钝化针尖至60°锥度、消除芒端尖刺而作改良；采用笔者设计的松解针治疗则手感更佳[9]。（2）对照组选取传统毫针（规格为直径0.30 mm、长度50 mm，即30号、2寸）作为治疗用针。针具均经高温高压消毒后备用。
1.4 治疗方法
1.4.1 观察组 观察组使用圆利针行聚刺手法。操作方法与治疗步骤：（1）以0.9%盐水30 mL加2%利多卡因10 mL配制为浓度为0.5%的局麻混合液，加入醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号110420、120503）2.5 mg即0.25 mL。空针抽取后对病灶筋结行浸润麻醉，压痛完全消失时开始针刺。（2）左手以拇指端掐按固定，右手持针直刺每小区内针点。经皮下组织后缓慢进针透过肌腱组织及韧带，行进退针；保持针刺的力度、方向均会聚于筋结中心或索条中轴；针下觉松时退针。（3）邻近针点上同法操作。（4）创可贴覆蔽针眼。观察组治疗1次/周，最多治疗5次。
1.4.2 对照组 对照组先予推拿、再行毫针刺。操作方法与治疗步骤：（1）借鉴郭氏“解痉松粘治疗手法”[10]，采用三步推拿法：髌周按揉、禅推法结合股四头肌下段滚、拿法操作20 min；对诸病灶筋结行重点按揉、点压、弹拨手法3～5 min；抓拿髌骨10余下。（2）毫针刺：于每点进针过皮后直刺筋结或筋索，出现胀感后提插数次，加重并延迟胀滞感。另取针在其他针点同法操作。（3）留针20 min后拔除。（4）空针抽取与观察组相同的混合药液，均匀注入病灶筋结。对照组治疗1次/d，连续治疗一个月；治疗期间可休息1～2 d，治疗总天数在28 d以上。
1.5 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[11]及文献[12]，设四类标准如下。（1）痊愈：关节疼痛症状完全消失，关节屈伸度达到正常或恢复同健侧，劳累后不反复。（2）显效：关节疼痛症状明显减轻，活动度明显增加，下蹲及上下楼活动久时疼痛能耐受，无须停止活动以自求缓解，日常生活不受影响。（3）有效：关节疼痛及屈伸活动度均减轻，下蹲及上下楼活动时疼痛加重，停止活动后很快减轻，仍影响部分日常活动。（4）无效：关节疼痛及活动度无减轻，下蹲及上下楼等活动时尤明显。痊愈+显效=优良，痊愈+显效+有效=总有效。
1.6 观察指标 观察比较两组患者治疗后、治疗6个月后的临床疗效。
1.7 统计学处理 将所得数据编码后在Excel中建立数据库，采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不良反应及病例脱落情况 两组患者治疗中均无此两种情况发生，说明患者对两种治疗均具良好依从性，两种治疗均具安全性。
2.2 两组治疗后、治疗6个月后疗效的比较 观察组治疗后的优良率84.8%明显高于对照组的63.0%，差异有统计学意义（ 字2=5.64，P=0.018），而两组总有效率比较差异无统计学意义（字2=3.38，P=0.066），见表1。随访6个月后，观察组失访4例，对照组失访7例。由表2可知，观察组治疗6个月后的优良率81.0%明显高于对照组的33.3%，总有效率100%明显高于对照组的71.8%，差异均有统计学意义（字2=18.83，P=0.000； 字2=13.71，P=0.000），见表2。观察组治疗后与治疗6个月后的优良率比较差异无统计学意义（字2=0.04，P=0.847），对照组治疗后与治疗6个月后的优良率、总有效率比较差异均有统计学意义（字2=7.45，P=0.006； 字2=4.15，P=0.042）。
3 讨论
骨性关节炎以膝关节骨质增生、关节囊变性粘连及闭锁等为典型病理特征[13]。历年文献所载多种保守治疗途径能有效改善和继发性改变膝痛、晨僵、关节摩擦音、屈曲挛缩等临床表现。梁立[14]应用关节腔内糖皮质激素封闭、玻璃酸钠注射、两者联用三法治该病，证明联用组对早期轻型骨关节炎效果快且持久，对重型骨关节炎的作用持续性差。薛立功[15]强调经筋病治疗仍须遵“针至病所”原则。顾青[16]观察以传统针灸针刺痛性经筋，疗效优于常规针刺经穴组。王海龙[17]针对膝周软组织和软骨病变两个病理因素，采用针刀松解结合玻璃酸钠注射治该病，疗效优于单纯松解和注射组。秦谊等[18]阐述针刀治疗机制是通过“刀”松解粘连及挛缩解除关节内异常应力，通过“针”缓解炎症及镇痛。董宝强等[19]应用长圆针直接松解结筋病灶点，改善疼痛和屈伸活动不利症状。李信明等[20]采用密集型银质针松解发病部位，解痉并促血循，远期效果佳。朱镜等[21]采用针刀与圆利针结合治疗本病60例，在治疗结束时、术后6个月的疗效均优于对照组。而通过本文的研究可知，随时间推移，观察组疗效稳定，原有疗效继续保持；而对照组原有疗效大幅消失，效果反弹明显。
本疗法针对以上诸疗法中的不足而创设，总结有如下特点：缩窄受试人群的年龄区间与病程区间，原因是：（1）年龄太短患者治疗意愿不强；病程太短能自行好转甚至自愈。（2）年龄及病程过长，患者体质变化大而难以配合，或罹患其他疾病影响治疗。（3）所定区间内为该病主要患病人群，膝部运动多而症状明显，治疗前经VAS评分和关节屈伸度测量，症状程度达到“中重度”，患者治疗意愿较强。（4）所定病程区间内自身组织修复已达极致，病情迁延已至稳定，症状上表现顽固不愈，体征上可见致病筋结固化，适合圆利针松解治疗。（5）精细化入选标准可去除极端例子干扰，利于得出准确结论。
本观察未用VAS来记录疼痛变化、测量关节屈伸度，作为评价疗效必备内容，原因是：（1）治疗期较久，疼痛变化，患者的感受认知也会变化，VAS会掺入主观误差。（2）测量关节屈伸度时，医者“鼓励”的干预、患者“能”与“不能”的意念差异及“尽力”与“非尽力”的动作差异，使测量数据难以客观、真实。（3）裸露待测关节久内心会产生不情愿情绪而不尽心力配合，导致数据虚假。（4）患者对疼痛减轻、关节活动不利改善程度的自觉与主诉已能反映治疗效果。
以“解结”为目的，采用钝尖圆利针聚刺筋结，贯彻了“针至病所”原则，是依据疾病规律，影响体征来改善症状，契合《素问·阴阳应象大论》中所载“治病必求于本”的要求，亦契合《素问·至真要大论》中所载“坚者创之”、“结者散之”、“留者攻之”的治法。
应用大号圆利针是因为：（1）粗针的功能调节作用远强于毫针。（2）针身足够粗方具物理松解作用。如以针身截面积来衡量两种针具对组织挤入、撑开的作用，大号圆利针约为毫针的5～6倍（面积之比是直径比的平方）。这一粗算结果提示毫针的松解作用可以忽略，而圆利针能有效增加局部灌血量，使组织得到切实修复。（3）属非刃针，不会切割离断组织纤维。（4）长短适宜，捏持性好。
钝化针尖的原因：（1）减少组织刺伤，消除透刺血管引致血肿而加重关节积液的机会。（2）使深层组织迎受到较大粗度针尖及针身的刺激，保证治疗剂量。（3）使针在松解的同时又具有了“探针”效用：大锥角的针尖对组织的硬韧度、阻力值敏感，阻力信息被指端即时、敏锐感知，从而指导进针方向、调整针刺力度、决定进退频次，使操作有的放矢、针中标靶。
聚刺术式使刺激量完全：押手对病灶筋结固定，刺手将针刺信息聚集、灌注其中，针刺不拘次数以达松透为度，最大程度膨松化立体病灶。筋块被有效膨松化，也使药液易在其中停留渗透，如同海绵吸水一样容纳吸附，从而发挥最大药效。
使用曲安奈德类药物的考虑：（1）消除筋结内化学炎症，快速恢复肌筋功能不致再度粘连机化。（2）消除粗针松解产生的轻微组织炎性反应。（3）药量微小且在局部消减了药效，全身影响可忽略。
综上所述，本观察着眼于膝骨关节炎的体征特点，参照“九针”中圆利针的针刺理论改良针具，使能“探刺”硬韧组织，集中力度、频次于其上，最终在病灶筋结体中创造足量微循环孔隙。消除体征而祛除症状；治疗到位、术式合理、刺激量足，故疗效高。统计学分析结果显示半年后疗效仍稳定，验证了该疗法的优势，值得推广应用。
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（收稿日期：2014-04-14） （本文编辑：欧丽）