【中图分类号】R473 【文献标识码】A
海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（CSDAVF）是颅内硬脑膜动静脉瘘的一种类型，发病率仅次于侧窦区硬脑膜动静脉瘘，占颅内硬脑膜动静脉瘘的第二位，由于海绵窦特殊的解剖特点，CSDAVF的诊断和治疗有其特殊性，在临床实践中为其对症护理带来困难，本文总结2005年1月至2011年6月收治10例海绵窦区硬脑膜动静脉瘘患者，现将护理要点报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 临床资料：2005年1月至2011年6月我院神经外科收治CSDAVF患者共10例，男2例，女8例，年龄31岁～70岁，平均50.8岁，均无明确颅脑外伤病史。表现为眼球充血9例，4例伴有轻度突眼，3例有颅内杂音，复视4例，视力下降3例，1例有左眼上睑下垂及左眼外展受限，无颅内出血或鼻腔出血。病程为2月至10月，平均4.5月。DSA表现：按照Barrow分型[1]，C型（单纯颈外动脉供血）5例，D型（兼有颈外动脉及颈内动脉脑膜支供血）5例。引流方式：所有患者均有眼静脉引流，单纯眼静脉引流3例，眼静脉合并岩下窦引流6例，合并皮层静脉引流1例。
1.2 方法：本组病例均经数字减影血管造影（DSA）确诊为CSDAVF，所有病例均行双侧颈内、颈外动脉及双侧椎动脉正侧位造影，明确供血动脉、瘘流量、引流静脉情况。对2例供血单纯、流量低的病例采用压迫颈动脉1-2月的治疗方法。对4例以颈外动脉供血或以颈外动脉供血为主，且估计微导管可以到达瘘口的患者经动脉途径缓慢注入Onyx18（EV3，美国）进行栓塞。采用气管插管全身麻醉，6F导引导管送入目标血管，全身肝素化，根据DSA表现选择合适动脉入路，3例选择脑膜中动脉分支入路，1例选择脑膜副动脉入路，对双侧颈动脉供血的患者可在对侧颈动脉同时放置造影管以术中造影监测瘘口栓塞情况。对于4例兼有颈内、颈外动脉供血，特别是双侧供血的患者，采用经静脉入路栓塞，均采用经岩下窦入路，1例早期病例采用可脱性微弹簧圈（EDC）填塞海绵窦，1例病例单独注射Onyx填充海绵窦，2例采用EDC结合Onyx栓塞。所有患者术后门诊临床随访6月至3年，有6例患者术后3月至6月复查DSA。
2 结果
2例压颈治疗患者2月后症状体征消失，6月后复查DSA瘘口已完全闭塞，无静脉早显，完全治愈。3例有颅内杂音患者术后杂音即刻消失，9例眼球充血患者在术后1周内充血消退，突眼在2周内消退，3例复视患者术后2月缓解，1例复视未缓解，视力减退不同程度好转。DSA提示4例经动脉入路治疗患者术后即刻瘘口完全闭塞，4例经静脉入路患者中3例瘘口完全闭塞，1例有轻度残留，三年后复查DSA仍有轻度海绵窦早显，但左上睑下垂及左眼外展受限缓解，无突眼及眼球充血。
3 护理要点
颅内硬脑膜动静脉瘘（DAVF）以侧窦区最为常见，海绵窦区为其第二好发部位[2]，约占DAVF的11.9%。海绵窦区结构复杂，有多组颅神经穿过，硬脑膜结构有丰富的动脉吻合和静脉交通，临床表现和治疗比较复杂。Barrow将海绵窦区硬脑膜动静脉瘘分为四型[1]，本组病例仅有Barrow分型C、D型患者。
3.1 CSDAVF的特点：本组病例男：女为 2：8，年龄平均50.8岁，符合文献所述以绝经期及妊娠期女性多见的特点，提示CSDAVF的发病可能和性激素水平有关[3]。CSDAVF预后较好，10-50%自愈，供血动脉主要为颈内动脉海绵窦段脑膜支，颈外动脉的颌内动脉分支，主要经海绵窦前部向眼静脉引流，或经岩下窦引流，很少向软脑膜静脉引流，故颅内出血较少。
3.2 CSDAVF的围手术期护理： CSDAVF的症状以眼部症状为主，本组CSDAVF患者共10例，眼球充血9例，4例伴有轻度突眼，3例有颅内杂音，复视4例，视力下降3例，1例有左眼上睑下垂及左眼外展受限，表现为结膜充血、突眼、视力减退、复视等，因此易被误诊为结膜炎、青光眼等眼部疾患。CTA及MRA在部分病例可见眼上静脉增粗早显及海绵窦早显，可提示CSDAVF，但CTA及MRA阴性并不能排除CSDAVF，DSA仍是确诊此病的唯一可靠手段，故对中年以上女性，不明原因眼球充血或耳鸣患者，应进一步DSA检查以明确诊断，在明确诊断之前，护理要提前介入，积极眼部处理，协同医生眼科会诊，眼部药水药膏保护角膜，防止感染，巩膜外翻，不能闭合的，做好患者心理工作，缝合眼睑，待原发病处理后再拆除。CSDAVF的治疗以介入栓塞为主，对于临床症状轻微，瘘流量小，无危险引流的患者可以通过压颈治疗治愈，本组对2例供血单纯、流量低的病例采用压迫颈动脉1-2月的治疗方法，每天压迫4次，每次压迫时间15分钟以上取得满意效果，对于顺从性好的患者，医护一道教会患者压迫技巧，告知在治疗过程中有头昏目眩等不适反应，消除患者恐慌心理，对于老年或不能自主完成的，要协助操作，保证压迫效果。
有皮层静脉或深静脉引流、急性脑卒中或神经功能障碍、顽固性复视、颅内杂音、严重头痛、容貌缺陷等情况则需进一步介入栓塞治疗，术前要有针对性地进行健康教育，解释脑血管内栓塞治疗技术的先进性和安全性，术后恢复与病人的个体差异有关，使病人对治疗护理有正确认识，以减轻病人的心理压力，积极配合治疗和护理。术前护理准备要到位，术前3 d完成病人必要的各项检查及核对辅助检查结果，术前1 d清洁备皮，做好碘、普鲁卡因过敏试验；配血、备血。术前晚禁食8 h，保证睡眠，入室前建立静脉通道，留置导尿管，记录病人术前血压、视力、肢体肌力及足背动脉搏动情况，以备术后护理数据值对照。术后护理尤为重要 ，密切生命体征观察。建立监护系统，按危重病人观察外，还包括专科监测、术后视力对照、肢体肌力、足背动脉搏动强度，去枕平卧，股动脉穿刺拔管后用手按压15 min，术后绝对卧床24 h，每2～3 h翻身1次，避免髋关节屈曲72 h，观察穿刺点局部有否渗血，预防穿刺损伤血管壁引起的腹腔内大出血。本组病例共2例因压迫不当，术后沙袋压迫滑落，术后发现穿刺点假性动脉瘤，后再次压迫治愈。预防潜在危险发生，术后脑血管痉挛较为常见，本组1例栓塞1d出现轻微口角抽搐、头痛，言语不清，考虑因栓塞剂刺激引起脑血管痉挛所致，经及时按医嘱使用扩容解痉挛缓解。脑血管栓塞后，使血流动力学发生变化，脑血管自动调节功能未能适应，而引起急性脑血管扩张渗血、脑肿胀等[4]，本组病人栓塞后常规用血压监护仪连续监测，予硝普钠降压，用微泵根据血压调节用量，有效控制血压，控制了脑灌注压。术后24～72 h是脑水肿的高峰期，亦是控制栓塞后颅内压异常升高的关键期[5]。本组通过密切观察头痛、呕吐、视乳头水肿三主征的出现，术后常规使用脱水剂（甘露醇）、激素（地塞米松）、血管扩张剂（尼莫地平）等，严密观察用药后尿量、血压、视力等变化，以控制脑水肿。本组10例均有不同程度的自觉头部一股血流冲击，栓塞后脑血流冲击感，部位飘忽、不固定，伴有恐惧感。由于本组术前已向病人讲述术后可能出现的不适症状及表现方式是由栓塞后脑血流动力学改变所致，症状是短暂的，通过护理指导，较好地解除心理因素引起的焦虑情绪后症状逐渐减轻至消失。
海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的临床表现以眼部症状为主，易误诊，但预后较好。供血单纯、流量低的患者可通过压颈治疗治愈。血管内栓塞治疗安全、效果好，应根据DSA表现个体化治疗。根据不同临床表现，及时合理护理，特别是有效围手术期护理是患者良好预后的有力保障。
參考文献：
[1] Barrow DL， Spector RH， Braun IF， et， al. Classification and treatment of Spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas[J]. J Neurosurg， 1985， 62（2）： 248-256.
[2] Kim DJ，Kim DI，Swh SH，et al.Results of transvenous embolization of cavernous dural arteriovenous fistula： a single-center experience with emphasis on complications and management. ATNR AM J Neuroradiol，2006，27：2078-2082.
[3] Singh V， Smith WS， Lawton MT， et， al. Risk factors for hemorrhagic presentation in patients with dural arteriovenous fistulae[J].Neurosurgery， 2008， 62（3）： 628-635.
[4] 方定华.脑血管病早期康复与流程[J].中国实用内科杂志，1994，14（12）：715
[5] 马廉亭.神经外科血管内治疗学[M].北京：人民军医出版社，1994.104～105