【摘要】 目的 评价肌松剂顺阿曲库胺应用于COPD呼吸衰竭机械通气患者的效果及安全性。方法 对本院2009年1月至2012年12月收治的COPD并发急性呼吸衰竭行机械通气的患者40例的临床资料进行回归性分析。按照患者机械通气时是否应用肌松剂分为2组。分别记录两组患者通气48小时动脉血气分析、预后、人机对抗（自身原因）发生例次、机械通气时间，进行分析比较。结果 应用肌松剂能改善肺部氧和，明显减少人机对抗，缩短机械通气时间。结论 顺阿曲库胺是ICU安全而有效的肌松剂，对于COPD呼吸衰竭机械通气的患者，在镇静的基础上加用肌松剂，能明显改善氧和，减少人机对抗，缩短机械通气时间，保证有创诊断、治疗操作的顺利完成，为患者器官功能的恢复赢得时间。
【关键词】 肌松剂；顺阿曲库胺；COPD；机械通气
文章编号：1004-7484（2013）-12-7116-01
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展[1]。慢性呼吸功能不全并发急性呼吸衰竭，需要建立人工气道并进行机械通气支持。COPD并发呼吸衰竭机械通气时，即使在应用镇静剂的情况下，仍常存在人机对抗，致使呼吸机疲劳，增加机械通气时间[2]。因此，在此类患者机械通气过程中，适度应用肌松剂至关重要。本文对40例COPD机械通气患者进行回顾性分析，明确肌松剂在机械通气中的效果及安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料 40例患者均为2009年1月至2010年12月我院ICU收治的需要机械通气的COPD患者。其中男22例，女18例，年龄56-78岁。所有病例均符合COPD合并呼吸衰竭的有创机械通气的标准。即：①有严重的CO2潴留表现，意识障碍或昏迷；②呼吸频率>30-40次/min，或呼吸浅慢，有呼吸抑制的表现；③严重缺氧，吸氧情况下PaO2<6.0kPa（45mmHg）；④失代偿性酸中毒，pH<7.20；⑤痰量多而无力咳出，随时有窒息可能。
1.2 治疗 根据患者机械通气过程中是否应用肌松剂将患者分为2组。1组为应用肌松剂组，共23例，2组为不应用肌松剂组，共17例。两组间病例数、年龄、性别、治疗前血气分析的各项指标的比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。所有病例均是经口行气管插管建立人工气道，所使用的呼吸机品牌、型号虽各不相同，但所采用的通气模式大致相同。在机械通气初期予咪唑安定0.02-O.05mg/（kg.h）泵入或丙泊酚1-3mg/（kg.h）泵人维持镇静（Ramsay镇静评分3-4分）。呼吸机治疗同时，予以抗感染、化痰、平喘、纠正酸碱平衡等治疗。1组患者给予顺阿曲库胺的起始输注速度为0.18mg/（kg.h），根据病情增加或减停剂量，以不产生人机对抗为原则，待患者达到撤机指标时先停用肌松剂，后停用镇静剂。
2 结 果
2.1 通气期间两组血气分析各项指标的比较 见表1。
2.2 两组预后的比较 1组16例成功脱机，死亡7例，死亡率为30.4%，2组有13例成功脱机，死亡4例，死亡率为24%，两组死亡率比较差异无显著意义。
2.3 两组气压伤发生率的比较 1组3例出现气胸和（或）皮下气肿，发生率为13.0%，2组有3例发生气胸，发生率为16.0%，二者比较无显著性差异（P>0.05）。
2.4 两组机械通气48小时内人机对抗（自身原因）发生例次对比 1组发生20例次，2组发生22例次，两组比较差异有显著意义（P<0.05）。
2.5 两组通气时间比较 1组平均通气时间为7.2±3.5d，2组平均通气时间为12.4±3.6d，两组通气时间比较差异有显著意义（P<0.05）。
3 讨 论
慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者经积极的抗感染、祛痰、扩张支气管、控制性氧疗及应用呼吸兴奋剂等治疗后，病情仍无好转，呼吸衰竭进一步加重，应予以患者机械通气治疗[3]。CODP患者气管插管机械通气后，由于初期气道峰压及气道平均压均高，加之患者烦躁不安，人机对抗明显。顺阿曲库胺是中效非去极化型肌松剂，通过运动终板与胆碱能受体结合，以拮抗乙酰胆碱的作用，从而产生竞争性的神经肌肉传导阻滞作用。与其他肌松剂比较，其心血管效应最小，大剂量时亦不引起组胺释放[4]，连续使用维持剂量不会导致神经肌肉阻滞作用延长。它通过血浆酯解和霍夫曼效应消除，不依赖肝肾，可广泛用于肝肾功能不全、头部创伤、多器官功能不全综合（MODS）的患者[5]。本品可打断自主呼吸，使呼吸肌松弛，有利于呼吸肌疲劳的恢复，降低氧耗及气道峰压，改善通气/换气功能，减少人机对抗，以便患者更好地配合机械通气治疗[6]。待患者气道痉挛基本缓解，缺氧、酸中毒及呼吸肌疲劳纠基本纠正，肺部呼吸音渐清晰，哮鸣音有所减少后尽早停用肌松剂。研究表明，对机械通气时给予镇静剂仍不能完全消除人机对抗者，加用肌松剂治疗可改善其胸壁顺应性，实现人机同步，降低气道压和氧耗，减少气胸、肺泡通气不足和肺不张等并发症[7]。
综上所述，对于COPD呼吸衰竭机械通气的患者，在镇静的基础上适度应用肌松剂，可降低气道阻力，改善肺部氧和，明显减轻人机对抗，缩短机械通气时间，对患者的治疗有益。但必须强调在COPD呼吸衰竭机械通气应用肌松剂的同时，仍必须积极配合药物治疗，包括控制感染、化痰、平喘、纠正酸碱失衡等综合治疗。目前关于COPD呼吸衰竭机械通气过程中肌松剂使用的研究较少，大多根据患者的反应调整，以最小剂量完成治疗目的为度，避免肌松剂用量过大时间过长[8]。关于COPD呼吸衰竭机械通气过程中肌松剂的使用，尚需进一步的研究。
参考文献
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