【摘要】 目的：探讨严重肝损伤患者的手术治疗方法。方法：回顾性分析笔者所在医院2008年1月-2013年1月收治的58例严重肝损伤患者的临床资料。结果：治愈54例（93.1%），手术后死亡4例，1例合并重型脑挫裂伤，1例合并多发骨折并发暴发性脂肪栓塞，2例合并多脏器功能衰竭。结论：严重肝损伤患者病情危重，应采取积极有效的手术方式，可以挽救更多患者的生命。
【关键词】 严重外伤性肝损伤； 手术治疗
中图分类号 R64 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）33-0022-02
Surgical Treatment of Traumatic Liver Damage/CHENG Jun-bo，ZHANG Cheng-hua，PAN Jian-sheng.// Chinese and Foreign Medical Research，2013，11（33）：22-23
【Abstract】 Objective：To discuss methods in the surgical treatment of patients with severe traumatic liver damage.Method：The clinical data of 58 cases with severe traumatic liver damage from January 2008 to January 2013 in our hospital were retrospectively analyzed.Result：Fifty-four cases（93.1%） were cured.Four cases died after operation.One case was severe cerebral contusion of merger.One case was a fracture merge multiple concurrent explosive fat embolism.Two cases were multiple organ failure.Conclusion：Patients with severe traumatic liver damage are in a critical situation.Positive and effective measures should be taken to save more patients’ life.
【Key words】 Severe traumatic liver damage； Surgical treatment
First-author’s address：The 180th Hospital of PLA，Quanzhou 362100，China
随着社会的不断发展，外伤导致的肝损伤患者日益增多，肝损伤约占腹部损伤的15%～20%[1]，严重的肝损伤常伴有重度的失血性休克，若得不到及时诊断或手术处理，患者有可能在短期内因出血性休克及其并发症等原因而死亡，病死率高达31%～76%[2]，对肝损伤的处理一般遵循早诊断、早手术的原则，对于肝损伤较轻者，可以采取非手术治疗；而对于严重的肝损伤则要尽早制定手术方案，手术的目的是为了止血、清除坏死的肝组织、充分引流及避免胆瘘。对严重肝损伤患者采取手术治疗十分关键，并关系到患者的预后。笔者回顾性分析近两年来笔者所在医院手术治疗严重肝损伤患者58例的临床资料，手术治疗疗效满意，现将具体内容报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者58例，其中男41例，女17例；年龄3～65岁，平均40.2岁。交通事故致伤30例，高空坠落致伤16例，斗殴致伤6例，其他原因6例；其中右肝损伤32例，左肝损伤10例，肝中央破裂16例；合并肝后下腔静脉损伤4例，合并胸外伤6例，合并脑外伤8例，合并骨折8例，合并脾破裂4例，合并肠破裂6例。按美国创伤外科协会（AAST）肝伤外伤分级[3]：Ⅲ级24例、Ⅳ级26例、Ⅴ级8例，所有患者均有不同程度的休克，在抭休克的同时一期完成手术，出血量2000～5000 ml。
1.2 手术方式
如为线性损伤深度小于3 cm，裂口不深，创缘较为整齐，可以直接缝合，缝合时注意要避免形成死腔，对血管和胆管充分结扎[4]；如为星芒状损伤或线性损伤深度大于3 cm或合并肝静脉损伤则行原位（前入路）肝叶或肝段切除；如为肝中央型破裂，在肝门阻断下（必要时阻断肝下下腔静脉）切开肝膈面敞开整个创面，清除积血和破碎肝组织，修补大血管和胆管。本组行单纯对拢缝合36例，行右半肝切除6例，右后叶切除8例，左半肝切除4例，行肝中央破裂并肝后下腔静脉损伤修补4例。
2 结果
治愈54例（93.1%），手术后死亡4例，1例合并重型脑挫裂伤，1例合并多发骨折并发暴发性脂肪栓塞，2例合并多脏器功能衰竭。术后并发症：肝脓肿2例，胆漏6例，右胸腔积液10例，经保守治疗痊愈，无肝功能衰竭。
3 讨论
3.1 外伤性肝损伤的原因及部位
在我国肝外伤大多是交通事故导致的，少数是由于高空坠落伤或其他原因，因此以右肝闭合性挫裂伤为主，致右肝星芒状破裂，常合并有右肝静脉损伤，如肝脏受到直接撞击，可致中央型破裂，涉及到Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，常合并肝静脉或肝后下腔静脉损伤，病情危重，出血量大，如处理不及时、方法不得当，死亡率极高。
3.2 肝损伤非手术治疗
肝损伤非手术治疗的临床报道较多，对于Ⅰ、Ⅱ级肝外伤患者，经复苏治疗后，生命体征平稳，且未合并腹内其它脏器损伤，在严密监测的情况下（包括生命体征、血红蛋白、尿量、床边B超等）可行非手术治疗，有条件的医院可行肝动脉栓塞治疗[5-8]。据文献[9]报道认为只要血液动力学稳定，不论肝损伤分级和腹腔出血量为多少，都可以进行非手术治疗。
3.3 手术治疗
在严重肝损伤患者中实施损伤控制性手术（DCS）[10]，能明显降低患者死亡率，这已是国内外的共识[11-12]，所以术前应充分对患者病情进行评估。
3.3.1 切口及探查 采用右上腹肋缘下反L切口或上腹屋顶样切口，初步判断肝损伤部位及出血情况，大纱垫堵塞暂时控制出血，探查腹内其它脏器，如有脾破裂快速行脾切除；如有肠破裂用肠钳暂时夹闭待以后修复，不能因为修补肠管而耽误肝脏止血；如患者生命体征不稳定、损伤严重可行肠外置。
3.3.2 肝外伤手术方式 肝损伤外科治疗的关键是早期诊断、早期治疗，在边抗休克的同时尽快手术止血[13]。肝外伤手术方式较多，应根据每一例患者肝受伤情况灵活合理选择手术方法，手术方式力求简单、有效，可一种或几种术式联合应用[14]。如为线性损伤深度小于3 cm，裂口不深，创缘较为整齐，可以直接缝合，缝合时注意要避免形成死腔，对血管和胆管充分结扎，如缝合后仍有渗血，可行同侧肝动脉结扎，本组行对拢缝合36例；如为星芒状损伤或线性损伤深度大于3 cm或合并肝静脉损伤则行原位（前入路）不规则肝叶或肝段切除（以切代补），不要行解剖性肝切除，除非同时有损伤肝叶的肝蒂断裂，本组行右半肝切除6例，右后叶切除8例，左半肝切除4例。此类患者如果行修补术，往往清创不彻底，止血不彻底，术后易出现血肿、胆漏、肝脓肿等并发症，此类肝损伤以肝切除代替肝修补操作简单并发症少；如为肝中央型破裂，在肝门阻断下（必要时阻断肝下下腔静脉）切开肝膈面敞开整个创面，清除积血和破碎肝组织，修补大血管和胆管，缝扎活动性出血，用大纱垫填塞创腔，开放阻断带，取出部分纱垫，看清出血点后，再行阻断，缝扎出血点，如此反复阻断、缝扎，彻底止血，每次阻断时间以不超过15 min为宜，冲冼残腔，放置双套管引流，直到肝内殘腔消失后拔管，本组4例肝后下腔静脉损伤同时修补成功。
3.3.3 术后处理 肝损伤患者术后病情危重，应入ICU严密观察生命体征，加强抗感染、保肝、支持治疗，防止肝功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肾功能不全等并发症；肝脏外伤手术后均应在创面或肝周放置引流管，以引流渗出的血液和胆汁[15]。观察引流管性质和引流量，只要引流通畅，少量胆汁渗漏一般3～5 d可自愈，如有较大量的活动性出血，应再进腹止血，肝切除患者引流管一周内可拔除，但中央型破裂患者要等待肝内残腔消失后才拔管，本组2例因过早拔管而发生肝脓肿。
总之，严重外伤性肝损伤应早期明确诊断，因患者病情危重，出血量大，采取积极切实有效措施全力救治，可以挽救更多患者的生命。要按损伤控制理念实施救治，选择简单有效的损伤控制性手术能明显提高患者的生存率，值得临床推广应用。
参考文献
[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1325-1329.
[2]吴孟超.肝脏外科学[M].第2版.上海：上海科技教育出版社，2000：501-503.
[3]Blumgart L H.肝胆胰外科学[M]//黄洁夫主译.北京：人民卫生出版社，2008：1027.
[4]劳旺兴.交通损伤性肝破裂急救体会[J].中国医学创新，2010，7（15）：154.
[5]王朝华，谢晓东，闫庆，等.经导管栓塞治疗肝脏外伤出血[J].介入放射学杂志， 2007，16（4）：226.
[6]陈平有，周选民，杨守俊，等.外伤性肝脏出血的血管造影诊断和栓塞治疗[J].中国介入影像与治疗学，2009，6（2）：110.
[7]尹化斌，谭建平，王玉峰，等.创伤性肝破裂出血的介入治疗[J].上海医学影像，2008，17（2）：140.
[8]孙亦晖，金一琦，吴浩荣，等.介入法在严重肝破裂术后再出血中的应用[J].肝胆胰外科杂志，2005，17（2）：132.
[9]Karkiner A，Temir G，Utku M，et al.The eficacy of non-operative management in chihthood blunt hepatic trauma[J].Ulus Traunla Aeil Cermhi Derg，2005，11（2）：128-133.
[10]Stone H H，Strom P R，Mullings R J.Management of the major coagu-lopathy with onset daring laparotomy[J].Ann Surg，1983，197（5）：532.
[11]Cogbill T H，Moore E E，Jurcovich G J，et al.Severe hepatic trauma：A muhicentre experience with 1335 liver injuries[J].J Trauma，1988， 28 （10）：433-438.
[12]Krige J E J.Liver fracture and bleeding[J].Br J Surg，2000，87（12）：1615-1616.
[13]邓得应，刘润香.外伤性肝破裂68例治疗分析[J].中外医学研究，2013，11 （1）：139-140.
[14]丁胜文.闭合性肝损伤96例手术治疗体会[J].中国中医药咨讯，2010，2（32）：157.
[15]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：541.
（收稿日期：2013-07-12） （编辑：朱姣）