【摘要】目的：探讨全髋关节置换术治疗髋关节强直畸形的方法和疗效。方法：2001年12月～2016年12月应用人工全髋置换术治疗髋关节强直畸形患者24例（30髋），采用髋关节后外侧切口或外侧切口全髋关节置换术，生物型假体植入。采用Harris评分对术前及术后髋关节功能进行评价.结果：术后全部患者都得到不同时间随访，平均随访时间5年，术前、术后Harris评分，结果：从40分提高到86分。术后髋痛消失，髋关节屈曲畸形得到了明显的矫正，步态恢复基本正常，生活自理。结论：人工全髋关节置换术是治疗髋关节强直有效的方法，疗效满意。
【关键词】 髋关节强直；畸形；人工全髋关节置换术
【中图分类号】R59323
【文献标志码】B
【文章编号】1005-0019（2018）07-077-01
髋关节强直畸形分为纤维及骨性的强直，是其原发疾病，如髋关节创伤、髋关节结核、化脓性感染、强直性脊柱炎等的自然病程结果[1]。虽然原发疾病得以控制或愈合，而强直的髋关节可導致其结构的破坏，并在畸形位下完全丧失功能。严重影响患者的生活质量。国内外大量的研究发现髋关节强直的患者多数为青壮年且病变多是中晚期，常常合并有脊柱多节段融合或者多关节融合、骨质疏松、关节附近肌肉萎缩情况增加了难度影响术后疗效。人工全髋关节置换术是目前公认的治疗髋关节强直畸形，改善关节功能的有效方法 [2-4]。我院2001年12月～2016年12月应用人工全髋置换术治疗髋关节强直畸形患者24例（30髋），疗效满意。
1临床资料
11一般资料2001年12月～2016年12月髋关节强直畸形病例24例（30髋），男18例（24髋），女6例（6髋），临床主要表现为髋痛、跛行、髋关节屈曲位强直。手术时年龄最小22岁，最大62岁，平均46岁。患者中有6例在青少年期患髋关节结核病史并常规抗痨治疗，8例患者多年前有髋关节外伤史，未治疗。其余患者对髋关节强直的原发病的发生及当时的治疗情况记忆不清， 病程5～40年，平均25年。入院时实验室检查（血沉、C反应蛋白、白细胞分类计数）未见异常。患肢较对侧短缩3～7 cm，平均5 cm。屈曲畸形角度<10°为8髋， 10°～30°为12髋，，30°～60°为10髋，平均30°。生活不能自理8例，生活部分自理，需扶拐或借助轮椅16例，6例伴膝关节疼痛但无膝关节功能障碍。
12术前准备术前进行详细的体检和血液学检查。血沉、C反应蛋白、白细胞分类计数等指标在正常范围。排除结核、类风湿活动期。评估心、肺、肝、肾功能。同时， 通过触摸内收肌紧张度为术中松解作准备。触摸外展肌的收缩情况对外展肌功能的评价。通过拍摄X线片了解髋臼破坏程度及股骨髓腔的狭窄程度。向患者做好解释工作，告知这类髋关节置换手术难度大、并发症出现率高，以取得患者的理解。
13手术方法根据患者身体情况，采用全身麻醉或连续硬膜外，取髋关节后外侧切口或外侧入路，充分显露后侧及外侧关节囊，并予彻底切除。采用先截骨后髋臼成形的方法。术中先显露股骨颈，并于小粗隆上方约15厘米处截断股骨颈，根据髋关节屈曲挛缩程度， 彻底切除挛缩的周围瘢痕挛缩组织及关节囊，需要进行松解的软组织包括缝匠肌、髂腰肌、髂胫束、股直肌等，必要时再从大粗隆处横断切开部分阔筋膜张肌，再松解阔筋膜张肌和臀中、小肌间隙。手法牵拉下肢，使股骨大粗隆尖到达髋臼外侧缘以下。本组16例患者髋关节屈曲挛缩畸形角度小于60°，手术中通过切除挛缩的关节囊壁、周围瘢痕组织及部分挛缩的肌群。8例大于60°的屈髋畸形患者， 还行髂胫束斜形延长。对于已骨性融合病例的髋臼处理，我们做法是截断股骨颈后先用骨刀一块一块地切除部分股骨头。再仔细辨别髋臼与股骨头的关节间隙，用骨刀或咬骨钳沿髋臼周边分块切除或咬除残留的股骨头。清除髋臼边缘增生骨赘，明确真性髋臼后，从小到大用髋臼锉保持合适的外展角和前倾角锉磨，直至髋臼内缘骨皮充分暴露并有点状出血即可。安装适合生物型金属臼杯，并用螺钉固定，股骨柄假体同样采用适合生物柄紧密安置。复位后检查软组织松紧情况，必要时进一步松解。
14术后康复术后行阶段性康复锻炼，术后第1天即鼓励患者行股四头肌、腘绳肌等长收缩及踝关节练习。术后1周内加强臀中肌和股四头肌力量练习。2周后扶双拐不负重行走，6周后再扶单拐部分负重行走并遂渐过度到弃拐负重行走。髋关节屈曲畸形严重者，术后需行皮牵引1～2周再进行阶段性康复锻炼。
15疗效评定标准采用Harris功能评定标准[5-6]（内容主要包括疼痛、功能、关节活动度、关节畸形。优：90-100分，良：80-89分，中70-79分，差70分以下。）
2结果
术后均得到随访，随访时间1～15年，平均随访时间8年。采用自身术前、术后对照观察。观察患者髋关节稳定程度，定期拍X线平片，观察术后并发症（如感染、神经血管损伤、假体松动、脱位等），对髋关节功能进行评分。全组由术前的平均40分提高到平均86分。所有病例髋关节主动屈伸活动由手术前的平均30°（0°～60°）增加到最后一次随访时的平均82°（65°～115°） ，术后20髋屈曲畸形消失，伸屈及旋转功能明显改善。术后患者均基本能生活自理。需扶单拐或手杖者5例。术后2例出现脱位，经及时手法复位后未再出现脱位现象。X线时检查没有出现假体松动和假体周围骨溶解。术后有8髋有不同程度的残余屈曲畸形，最大达30°，通过功能锻炼可自行矫正，4髋残余屈曲畸形>15°，经平均10天下肢皮牵引，屈曲畸形遂渐消失。
3讨论
人工关节置换术已被证明是治疗髋关节强直畸形的效手段[7-8]。能达到解除患者髋部疼痛，改善关节活动等治疗目的外还可保持关节稳定及调整双下肢长度等优点。其手术效果，尤其是近期效果往往为其它手术所不及[9] 。由于原发病变以及继发的退变，髋关节往往存在着严重的关节软组织周围瘢痕的挛缩及髋关节解剖结构变化包括股骨髓腔变小和髋臼中心位置的改变。使得髋关节强直畸形的患者全髋关节置换术比一般的全髋关节置换术更加困难和复杂性，同时出现的并发症几率更高，风险更大，因此，在置换前应做好充分的准备工作，制定详细周全的方案。手术中关键的技术最主要是软组织松解、截骨方法、假体安装等问题。
31软组织的松解人工全髋关节置换治疗髋关节强直畸形中软组织松解是手术中至关重要，直接影响到术后髋关节功能的恢复，决定着手术后关节畸形能否矫正的成败因素[10]。本组病例中我们对于角度小于60°的屈髋畸形患者，手术中通过切除挛缩的关节囊壁，并彻底切除周围瘢痕组织，充分松解软组织如切断部分挛缩的内收肌群，包括松解髂腰肌在小粗隆上附着点。关节置换后畸形基本能矫正。对于大于60°的屈髋畸形患者， 仅松解髋关节周围软组织是不够的。还需行髂胫束斜形延长，使股骨粗隆尖在牵拉时能到达髋臼外上缘水平以下，这样才能使假体安装后才能够使得髋关节顺利复位。王海等[11]认为髋关节强直畸形患者髋关节多处于屈曲位，要根据患者髋关节内收及屈曲挛缩程度酌情松解决、切断内收肌和髂腰肌，采用软组织松解-截骨-松解方式充分松解软组织。在进行髋关节强直的人工全髋关节置换时，术中不必追求髋关节完全伸直，以免引起股动、静脉及神经的牵拉伤，术后在不引起患者明显疼痛的情况下，通过适当的下肢皮牵引，髋关节可逐渐伸直[12]。
32截骨方法传统截骨方法应用于髋关节强直畸形手术中很难掌握髋臼的成形方向，而且也不可能一次将股骨头清理干净。本组采取的是先截骨后髋臼成形的方法。显露后先于股骨颈中部截骨， 截骨时尽量保留足够的股骨距（15～2 cm）同时应尽量偏向股骨侧，但切忌过多切除，否则术后容易发生股骨假体松动及下沉。髋关节强直畸形的特点主要是术中较难辨别股骨头与髋臼之间的真正界限。处理髋臼底时比较棘手，应本着宁少勿多的原则，避免髋臼底被锉穿，同时还要保证髋臼杯周缘有稳固的骨性支撑，防止髋臼假体松动和脱出。
33假体安装常规的人工全髋关节置换术中，髋臼假体的置入应保持前傾角15～20°、外展角45°，股骨柄假体前倾角10～15°[1]。在绝大部分髋关节的强直患者中，常伴有严重的髋关节畸形如屈曲、内收或外展、内旋或外旋畸形等， 虽然术中可矫正至正常，但术后仍有畸形复发的倾向。本组病例中，对髋关节单纯屈曲畸形患者，按常规方法安放假体。对伴有内旋畸形者， 视下肢内旋畸形情况，髋臼假体的前倾角适当减小，股骨柄假体前倾角也应当适当加大15～20°。对伴有外旋畸形患者，其髋臼假体的前倾角应适当加大，股骨假体前倾角应适当减小，约0～10°前倾。对伴有内收畸形者，髋臼假体外展角应适当减小，这样可增加关节的稳定性。所以髋臼假体和股骨柄假体角度的调整是手术成功的关键。
34残余畸形的处理对髋关节骨性强直伴有高度屈曲强直畸形患者，术后允许少部分的残余畸形，所以术中应尽量避免过度松解软组织， 以免影响术后髋关节功能的恢复。本组中有8髋术后有不同程度的残余屈曲畸形，最大者屈曲畸形角度达30°。部分残余屈曲畸形较小的患者通过功能锻炼可自行矫正。而残余屈曲畸形较大的患者（一般>15°），在不引起明显疼痛的情况下，术后行下肢皮牵引是很必须的，既帮助矫正畸形，同时又起到固定患肢、防止脱位的作用。本组4髋残余屈曲畸形>15°，经平均10天下肢皮牵引，屈曲畸形遂渐消失。
总之， 全髋关节置换术是治疗髋关节骨性强直一种有效的方法，疗效满意。可以缓解周围关节的疼痛、增加髋关节活动度、改善双下肢不等长和矫正髋关节畸形，提高患者生活质量。