摘要：目的 分析并探讨糖尿病合并肺结核的临床特点、诊断和治疗效果。方法 对我院从2013年3月～2015年3月收治的56例确诊糖尿病合并肺结核患者的临床资料进行回顾性分析。结果 56例中经过6～8个月的标准化抗结核治疗与个体化治疗相结合的方法治疗，达到临床治愈标准的有38例，占67.85%；18例因合并症及药物不良反应治疗失败，其中5例死亡。结论 糖尿病合并肺结核容易误诊，影响早期诊断和治疗，糖尿病合并肺结核的治疗有较大难度，关键是首先要控制好血搪，同时进行正确抗结核治疗。因身体因素和合并症等因素，治疗效果往往较差。
关键词：糖尿病；肺结核；治疗效果
糖尿病（diabetes mellitus）糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病 ，是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有而引起的[1]。它会导致机体抵抗力下降。发病率有逐年上升的趋势。其主要特点是高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常。临床上常表现为烦渴、多饮、多食、多尿和体重减轻，可使一些组织或器官发生功能障碍甚至形态结构改变，常易并发结核分枝杆菌感染、化脓性感染、尿路感染等。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织器官，特别是血管、周围神经、眼、肾、心脏的慢性损害、功能障碍。糖尿病合并肺结核的发病率也日益增高，已成为临床的常见病、多发病。
肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病[2]。结核分枝杆菌作为呼吸道感染菌，对呼吸系统有很强的侵犯作用 ，是严重威胁人类健康的呼吸道传染性疾病。健康人感染结核菌并不一定发病，只有在机体免疫力下降时才发病。糖尿病患者机体代谢紊乱、营养不良、免疫功能损害能促使结核菌生长繁殖及静止病灶的复发，继而形成结核病灶创造了条件。活动性结核的发生发展，①可加重糖尿病的病情，②也为针对糖尿病的治疗增加了困难。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集整理我院2013年3月～2015年3月收治的56例糖尿病合并肺结核病例，其中男性45例，女性11例；35～40岁9例，41～45岁18例，46～50例22例，51～55岁7例。延误诊断患者21例。所选的56例患者都是先有糖尿病后合并肺结核。
1.2临床表现 糖尿病患者在发现前有典型的烦渴、多饮、多食、多尿和体重减轻者32例，占患者的57.2%；因皮膚瘙痒就医检查发现糖尿病者5例，占患者的8.9%；健康体检发现罹患糖尿病者19例，占患者的33.9%；而肺结核具有典型临床表现者25例，占患者的44.6%，表现为有咳嗽、咳痰超过2w，有午后发热、疲乏、盗汗、消瘦、纳差等全身中毒症状，同时伴有咯血或痰中带血、胸痛、气急等呼吸道症状。具有不典型临床表现者31例，占患者的55.4%。另有6例患者有静脉注射海络因病史，检测HIV抗体阳性，占患者的10.7%。因糖尿病合并活动性肺结核患者身体抵抗力下降，有的患者甚至还合并有艾滋病、海络因依赖、呼吸道慢性病等原因，使临床表现更加复杂，掩盖了肺结核症状。
1.3胸部X线表现及CT表现 在X线影像上，主要呈现为大片状影和多发小片状影。表现为大片状有28例（占50%），空洞影13例（占23%），肿块影15例（占26.8%），同侧或对侧支气管播散性病灶者26例，上肺野病变低于中下肺野，单发性者占多数。56例糖尿病合并肺结核患者CT影像表现为肺段性阴影的患者有28例，5例呈现为小叶融合影，其中多发性空洞有6例，7例厚壁空洞，10例无壁空洞。
1.4辅助检查 痰涂片检查痰结核菌阳性者8例，占患者的14.3%；结核菌素（PPD）试验阳性者12例，占患者的21.4%。HIV确证实验阳性者6例，占患者的10.7%。
1.5诊断标准 世界卫生组织糖尿病的诊断标准：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT 2h PG≥11.1 mmol/L，需重复一次确认[1]。56例病例均达此标准。肺结核的诊断依据是：①有肺结核病或曾患肺结核病病史，抗结核治疗有效，痰浮游集菌检查抗酸杆菌阳性或痰培养结核分枝杆菌阳性，符合结核病诊断标准；②有咳嗽、咳痰或反复咯血等症状；③胸部CT或胸片表现有肺结核的典型影像学特征，且部位多数在两肺上部或原肺结核发生部位。56例病例均达此标准。同时合并有HIV抗体确证实验阳性者6例。诊断HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性（经确证试验证实）[3]。
2 治疗与转归
2.1血糖的控制以胰岛素皮下注射与口服降糖药两种方法，胰岛素皮下注射治疗者每日早、中、晚餐前3次皮下注射治疗；口服降糖药者采用阿卡波糖联合二甲双胍缓释片治疗，对糖尿病合并肺结核患者进行治疗，为患者提供相对经济、方便、有效的控制血糖方法。
2.2结核病的控制目前仍是按照标准化治疗与个体化治疗相结合的方法。基本的方案是2HRZE/4-6HR（2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺叮醇强化期治疗；4～6个月异烟肼、利福平巩固期治疗）。
2.3治疗过程中出现肝功能损害（胆红素、AST、ALT增高）者22例，占患者的39.3%；肾功能损害者18例，占患者的32.1%。
2.4 56例患者经过6～8个月规范治疗，达到临床治愈标准的有38例，占67.85%；18例因合并症及药物副反应治疗失败，发生耐药肺结核4例，5例死亡，死亡者均是合并艾滋病的患者。
3 讨论
随着社会经济不断发展、人们生活水平的提高及生活方式的改变，糖尿病的患病率在增加，糖尿病合并肺结核患者也在增多。因糖尿病合并肺结核患者的免疫力下降，临床表现复杂，药物不良反应，在一些地区合并艾滋病、海络因依赖等因素，给肺结核的诊治带来很大的影响。糖尿病是一种终身疾病，一旦发病，将逐渐发展，迁延不愈。合并肺结核后将是“雪上加霜”。长期的饮食控制、频繁的胰岛素注射，服用药物的量较大较多，会减低患者治疗的依从性，影响控制血糖和抗结核治疗的效果，进而加速糖尿病和肺结核的恶化。所以糖尿病合并肺结核患者的健康教育和依从性教育显得尤为急迫和重要，甚至要进行心理护理干预。医护人员和家属应该密切配合，高度重视患者的心理状态，及时发现患者的心理问题，并采取积极的应对措施，提高患者的依从性。
3.1临床症状隐匿 大多数的糖尿病患者合并肺结核引起的咳嗽、咳痰、发熱、消瘦等症状容易被其他疾病症状掩盖或被忽视，也易被糖尿病专科医生认为是普通细菌肺炎，特别是海络因依赖的患者合并HIV感染，临床表现更加复杂，增加诊治难度，造成结核病诊治的延误，也易造成结核杆菌在人群中传播。
3.2胰岛素皮下注射，经济、使用方便、能较快控制血糖 糖尿病合并肺结核患者在有效的血糖控制的情况下，肺结核痰菌阴转率高、临床症状好转、肺部病灶吸收均较快。建议糖尿病合并肺结核首选外源胰岛素皮下注射治疗控制血糖。患者首先应积极治疗糖尿病 ，再配合正规抗结核药物治疗 ，这样才能使肺结核合并糖尿病患者早日康复[4]。
3.3 糖尿病合并肺结核患者结核菌素（PPD）试验阳性率较低，胸部X线表现及CT表现部位不典型或多源化，病灶面积大，空洞多等原因易造成误诊或治疗疗程要延长，影响诊治效果。糖尿病结核患者和普通肺结核患者比较，其胸部 x 线和CT诊断的影像表现具有一定的特征性 ，表现为大片状影和空洞影的较多。血糖水平是影响糖尿病结核 患者病灶变化的一个重要因素[5]。
3.4临床资料显示，随着糖尿病患者发病的年轻化，并发肺结核在此类人群中也呈现年轻化 ，这可能与免疫功能的降低有关。肺结核合并糖尿病患者的治疗首先取决于糖尿病是否得到控制 ，其次才是结核病 。糖尿病合并结核病患者各脏器功能逐渐衰退，对抗结核药物耐受性差，导致药物不良反应及合并症增多；此外，结核病治疗药物种类多（两种以上药物联用），加上糖尿病治疗药物，数量也多，依从性也会受到影响，疗程长（6～8个月）等因素会严重影响治疗效果。
3.5糖尿病合并结核病患者痰结核菌阳性率较高，传染性较强，多种原因所致的耐药结核患者的不断增多，对现有抗结核药物治疗效果不满意，影响治愈，增加了结核病传染的机会。因此，此类患者应该引起临床医护人员、患者家属、社会的足够重视。
总之，临床医生应准确掌握糖尿病合并肺结核相关特征，为高危人群提供针对性的医疗措施进行干预降低疾病发生率 ，对疑似病例积极给予各类检查确诊病情 ，采取正确有效的治疗方法保障其生命安全和生活质量。目前对糖尿病合并肺结核治疗有较大的难度，控制血糖以个体化治疗是根本，血糖控制良好的，肺结核的治疗效果要好于血糖控制差的，但合并有糖尿病的肺结核患者治愈率要明显低于单纯的肺结核患者。肺结核是严重的呼吸道传染病，要求严格彻底治疗患者，否则就患者成为慢性排菌者，传染家庭和周围人群；假如变成了耐药患者，他所传染的结核患者就成为原发耐药患者，给临床诊治带来困难，对家庭和社会造成严重影响。在当前的临床工作中一定要注意肺结核患者是否同时合并HIV感染，一旦同时合并HIV感染，患者的治疗难度会增加，患者的死亡率也会增加。
参考文献：
[1]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2011：1018-1059.
[2]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2011：592-611.
[3]中华医学会感染病学分会艾滋病学组. 艾滋病诊疗指南（2011版）[J].中华临床感染病杂志，2011，4（6）：321-330.
[4]葛木村.42例糖尿病合并肺结核的X线及 CT表现特点分析[J].湖北科技学院学报：医学版，2014，28（2）：153-154.
[5]宗文霞.糖尿病合并肺结核的胸部X线及CT诊断研究[J].糖尿病新世界，2015，8（15）：5-6.
编辑/翟辰万