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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.4.71
摘 要 目的：探讨儿童紫癜性肾炎肾脏病理分级与临床表现之间的联系。方法：收治紫癜性肾炎并行肾穿刺活检患儿35例，对其进行病理分级与临床表现相关性分析。结果：病理分级主要集中在Ⅱb级（28.6%）和Ⅲa级（37.1%），临床分型以血尿和蛋白尿型（45.7%）为主，免疫病理分型集中表现IgA+IgM沉积型（37.1%）和IgA+IgG+IgM沉积型（40%）。血Ccr越低，病理分级越重（P<0.05），尿红细胞计数、24小时尿蛋白定量越高，病理分级越重（P<0.05）。结论：临床分型为肾病综合征型，则病理分级较重，但病理分级与临床分型不完全一致。病理分级较重时，IgA+IgG+IgM沉积型所占比例增加，但病理分级与免疫病理分型分布间未发现关联性。血Ccr、尿红细胞计数、24小时尿蛋白定量与病理分级有相关性，而Cys-C与病理分级的关系有待于进一步探讨。
关键词 儿童 紫癜性肾炎 病理 临床表现
Correlation analysis of pathological grading of children with Schonlein purpura nephritis and clinical manifestations
Zhang Xiaoyuan1，Fang Qiwei2
Department of pediatric medicine of Shanxi Medical University of（Taiyuan City，Shanxi Province），0300011
Renal Department of Internal Medicine of Children"s Hospital of Shanxi Province（Taiyuan City，Shanxi Province）2
Abstract Objective：To explore the correlation analysis of pathological grading of children with Schonlein purpura nephritis and clinical manifestations.Methods：We selected 35 children with purpura nephritis checked with renal needle biopsy from 2012 August to 2013 November.We analyzed the correlation between pathological grading and clinical manifestations.Results：Pathological grade were largely ⅡB grade（28.6%）and Ⅲa grade（37.1%）.Clinical type was mainly the hematuria and proteinuria type（45.7%）.Immune pathological type were mainly IgA+IgM sedimentary type（37.1%）and IgA+IgG+IgM deposition type（40%）.Blood Ccr was lower，more severe pathological grading（P<0.05）.Urine red blood cell count and 24 hour urinary protein quantitative were higher，more severe pathological grading（P<0.05）.Conclusion：Pathological grading of nephrotic syndrome was serious.But the pathological grading and clinical typing was not completely consistent.When the Pathological grading was heavy，the proportion of IgA+IgG+IgM sedimentary type increased.But the pathological grading and immune pathological type distribution found no association.Blood Ccr，urine red blood cell count and 24 hour urinary protein quantitative and pathological grade are relevant，and the relationship between Cys-C and pathologic grading remained to be further explored.
Key words Children；Pathological grading；Pathology；Clinical manifestation
过敏性紫癜（HSP）又称亨-舒综合征，是一种以全身性坏死性小血管炎为主要病理改变，临床表现为皮肤、关节、胃肠道和肾脏等多脏器受累的全身性疾病。近年来，过敏性紫癜的发病率呈逐年上升趋势[1]，而其严重程度及预后均取决于肾脏受累的程度。紫癜性肾炎（HSPN）是儿童时期常见的继发性肾脏疾病，虽大多数患儿预后良好，但仍有部分患儿病情进展，导致终末肾。因此，了解肾脏受累程度对评估HSP的预后及早期指导治疗尤为重要。
资料与方法
2012年8月-2013年11月收治肾穿刺活检确诊的HSPN患儿35例，男23例，女12例，男女比1.92：1；年龄6～16岁，平均（10.34±2.82）岁。
诊断标准及临床分型：参照2009年中华医学会儿科肾脏学组制定的“儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（二）”中的最新诊断标准[2]，在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：⑴血尿：肉眼血尿或镜下血尿；⑵蛋白尿：满足以下任1项者：①1周内3次尿常规蛋白阳性；②24小时尿蛋白定量>150mg；③1周内3次尿微量白蛋白高于正常值。
临床分型：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性肾炎型；⑤肾病综合征型；⑥急进性肾炎型；⑦慢性肾炎型。
病理分级：所有患儿均在B超引导下行经皮肾活检术，由同一病理医师进行病理分级，采用国际常用分级方法：Ⅰ级：肾小球轻微异常。Ⅱ级：单纯系膜增生，分为：①局灶/节段；②弥漫性。Ⅲ级：系膜增生，伴有<50%的肾小球新月体形成/节段性改变（硬化、粘连、血栓、坏死），其系膜增生可为：①局灶/节段；②弥漫性。Ⅳ级：病变同Ⅲ级，系膜增生伴50%～75%的肾小球伴有上述病变，分为：①局灶/节段；②弥漫性。Ⅴ级：病变同Ⅲ级，>75%肾小球伴有上述病变，分为：①局灶/节段；②弥漫性。Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎。
免疫病理分型：根据肾小球内免疫复合物沉积不同可分为4型：单纯IgA沉积型，IgA+IgG沉积型，IgA+IgM沉积型，IgA+IgG+IgM沉积型。
统计学处理：采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，定量资料采用（x±s）表示，相关性采用Spearman相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
病理分级与临床分型：本研究病理分级分为Ⅱa级4例（11.4%），Ⅱb级10例（28.6%），Ⅲa级13例（37.1%），Ⅲb级8例（22.9%），以Ⅱb和Ⅲa多见。临床分型分为孤立性血尿型6例（17.1%），孤立性蛋白尿型3例（8.6%），血尿和蛋白尿型16例（45.7%），急性肾炎型2例（5.7%），肾病综合征型8例（22.9%），没有发现急进性肾炎型和慢性肾炎型，见表1。
免疫病理分型分为单纯IgA沉积型2例（5.7%），IgA+IgG沉积型5例（14.3%），IgA+IgM沉积型13例（37.1%），IgA+ IgG +IgM沉积型14例（40%），以IgA+IgM沉积型和IgA+ IgG +IgM沉积型多见。其中伴C3沉积28例（80%），不伴C3沉积7例（20%），见表2。
BUN、Scr、Cys-C与病理分级轻重不存在相关性，Ccr与病理分级轻重呈负相关，相关系数为-0.410（P=0.014），即随着Ccr下降，病理分级加重，见表3。
尿红细胞计数和24小时尿蛋白定量均与病理分级轻重呈正相关，相关系数分别为0.402（P=0.028），0.378（P=0.043），即随着尿红细胞计数、24小时尿蛋白定量增加，病理分级加重，见表4。
讨 论
过敏性紫癜是由含IgA的免疫复合物沉积引起的一种免疫复合物病，血管壁免疫损伤引起皮肤、黏膜及多脏器病变，而肾脏具有丰富的毛细血管，是其主要受累器官。冯仕品等报道国内近几年对HSPN患儿行肾活检发现几乎100%的患儿有不同程度的肾损害[3]。而过敏性紫癜患儿肾脏受累程度是影响预后的关键因素。Endo等随访部分紫癜性肾炎患儿20年，发现其中20%患儿出现慢性肾功能不全[4]。本研究病理分级集中为Ⅱ级和Ⅲ级，可能与患儿家长对肾穿刺活检依从性和住院患儿病情严重程度有关。35例紫癜性肾炎患儿，病理分级主要集中在Ⅱb（28.6%）和Ⅲa（37.1%），与杨静霞等报道的国内180例儿童HSPN中，病理分级以Ⅲa（43.33%）最多见的结果基本相符[5]。临床分型以血尿和蛋白尿型（45.7%）为主，病理分级较轻时主要表现为孤立性血尿型和孤立性蛋白尿型，病理分级较重时则主要表现为肾病综合征型。总体来说，病理分级和临床分型有一定的相关性，但病理分级与临床分型不完全一致，同样的病理分级，临床表现却多种多样。
本研究显示免疫复合物主要沉积在系膜区，35例中除1例外均有IgA沉积，且同时伴有IgG和IgM沉积，80%伴有C3沉积，提示HSPN是由IgA及其免疫复合物肾小球内沉积引起的肾脏损害。免疫病理类型以IgA+IgM沉积型和IgA+IgG+IgM沉积型多见。朱进华等报道IgM与早期病变有关[6]，儿童HSPN免疫复合物中IgM沉积比例大，可能与儿童病变多为早期，且较早行肾活检有关。随着病理类型加重，IgA+IgG+IgM沉积型所占比例增大，提示病理分级与免疫病理类型有一定的相关性。但本研究未发现免疫病理类型分布与病理分级存在关联性。
血清BUN和Scr是最常用的肾功能评价指标，但BUN和Scr受多因素影响，在肾损害早期和轻微肾损害时不能很好地反映肾功能受损情况，敏感性较差，本研究中BUN和Scr均与病理分级无相关性，在病理Ⅱ～Ⅲ级中BUN和Scr变化不能反映病理分级轻重。GFR是反映肾小球滤过功能的主要指标，但临床上不能直接测得GFR，Ccr一直是评价GFR的常规指标，具有一定的特异性和敏感性，本研究通过Schwartz公式计算的Ccr与病理分级呈负相关，即随着Ccr的下降，病理分级加重，在病理Ⅱ～Ⅲ级中Ccr能较好的反映病理分级的轻重。血清Cys-C属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂，是一种低分子蛋白质，由有核细胞产生。近年来研究表明，血清Cys-C与肾小球滤过功能具有良好的相关性，血中浓度不受性别、年龄、饮食、炎症、血脂水平和肝脏疾病干扰[7]，故血清Cys-C可作为评价早期肾小球损伤的指标。本研究发现在紫癜性肾炎病理Ⅱ～Ⅲ级中血清Cys-C不存在相关性，与范妍等文献报道不符[8]，可能与病例数较少、病理分级较集中有关，血清Cys-C与HSPN病理分级相关性尚需进一步研究。
本研究同时发现尿红细胞计数和24小时尿蛋白定量与病理分级轻重呈正相关，即尿红细胞计数或24小时尿蛋白定量增加时，病理分级较重。黄丹琳等报道HSPN患儿肾脏组织发生了Th1/Th2比值的变化[9]，表现为INFγ表达下调，而IL-4表达增加，呈现Th2极化状态。HSP发生肾损害时，肾组织中Th2细胞功能亢进，血清TNF-a、TGF-β1、IL-6及CRP的表达增加[10]，局部炎性反应加重并引起组织免疫损伤，造成肾小球、肾小管损伤。损伤严重时，血管壁通透性增加，血液及淋巴渗出，大量红细胞和蛋白自毛细血管进入尿液中，引起尿红细胞计数和尿蛋白量增加，因此尿红细胞计数和24小时尿蛋白定量能较好的反映病理分级的轻重，即肾功能受损的程度。
综上所述，血清BUN、Scr、Cys-C在病理Ⅱ～Ⅲ级中不能很好的反映病理分级的轻重，Ccr、尿红细胞计数、24小时尿蛋白定量与病理分级轻重有显著相关性。临床中，当出现Ccr降低、尿红细胞计数较高、24小时尿蛋白定量较高时，在条件允许的情况下应及时地行肾穿刺活检，根据病理分级选择治疗方案；在无法进行肾穿刺活检时亦应采取积极的治疗，改善预后。本研究肾活检病例较少，尚需进行大样本观察，进一步分析、研究。
参考文献
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