[摘要] 目的 探讨凝血功能在早期急性肾功能衰竭中的变化，说明凝血功能在急性肾功能衰竭中的意义。方法选择2011年10月~2014年3月粤北人民医院肾内科和儿科收治的急性肾功能衰竭患者80例为观察组，同期体检中心健康体检者50例为对照组，比较两组肌酐、尿素氮、血小板、活化部分凝血活酶时间（APTT)、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、血浆纤维蛋白原（FIB）的水平。 结果 观察组FIB、血小板水平明显高于对照组（P<0.05)，而APTT、PT、TT差异无统计学意义（P>0.05)。结论 早期急性肾功能衰竭患者血液呈高凝状态，凝血功能异常可能参与急性肾功能衰竭的形成。
[关键词] 肾功能衰竭；急性；凝血功能
[中图分类号] R692.5[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）18-0163-03
The value of blood coagulation function in early stage of acute renal failure
HE Min1 QIU Jianwu2 HUANG Jieping1 DENG Xingjiang1 WU Jun1 HE Jianfa1
1.Department of Nephrology，the Affilliated Yuebei People’s Hospital of Shantou University Medical College，Shaoguan 512026，China； 2.Department of Pediatrics，the Affilliated Yuebei People’s Hospital of Shantou University Medical College，Shaoguan 512026，China
[Abstract] Objective To study the changes of blood coagulation function in early stage of acute renal failure patients， and illustrate its significance. Methods From October 2011 through January 2013， 80 patients with acute renal failure in the Nephrology Department and Pediatrics Department of Yuebei People’s Hospital were eolled in this study，50 health people in the same period as control group，then compare the differences in creatinine， blood urea nitrogen， blood platelet（PLT)， activated partial thromboplastin time（APTT）， prothrombin time（PT）， thrombin time（TT）， plasma fibrinogen（FIB） between the two groups. Results The FIB levels and PLT count in observation group were higher than those of controls group（P<0.05)， but APTT，PT，TT showed no statistically significant difference（P>0.05). Conclusion Hypercoagulabale state could occur in patients with acute renal failure in early stage， abnormal clotting may be participates in occurrence of acute renal failure.
[Key words] Renal failure； Acute； Blood coagulation function
急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由多种病因引起的肾脏排泄功能在短时间内（数小时至数周）急剧降低而出现的一组临床综合征[1]，可分为肾前性、肾性和肾后性3个类别及危险、损伤和衰竭3个等级，其原因多与肾血流量急剧降低有关，通常还伴有多器官功能障碍综合征和全身性感染，复杂性ARF患者普遍存在凝血紊乱和（或）高危出血风险，在制定治疗方案时，既要保证抗凝治疗的有效性，又必须充分考虑到其产生出血性并发症的危险性。
活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（plasma fibrinogen，FIB）、血小板计数（PLT）是反映凝血功能的主要检测指标。检测和分析早期急性肾功能衰竭患者中凝血功能的变化，对探讨如何减轻肾损伤、尽早恢复肾功能有重要的临床意义，可指导临床采取不同治疗方案。本文探讨凝血功能在早期急性肾功能衰竭中的变化，探讨凝血功能在急性肾功能衰竭形成中的意义。
1资料与方法
1.1 一般资料
入选标准：所有患者均符合《中国肾脏病学》急性肾功能衰竭的诊断标准[2]，所有病例既往无肾脏疾病史及凝血功能异常史。剔除标准：虽符合急性肾功能衰竭诊断标准，未行血细胞分析，凝血功能中任何一项检查者，基础病本身存在凝血功能异常者。
选择2011年10月～2014年1月粤北医院肾内科和儿科住院患者，确诊为急性肾功能衰竭的患者90例，其中男47例，女43例，年龄10~61岁。其中肾前性12例，梗阻性4例，中毒30例，感染14例，急性肾炎12例，急进性肾炎2例，肾病综合征4例，外伤及术后4例，不明诱因8例。以同期在我院体检中心行肾功能、血细胞分析，凝血功能检查的健康体检人员50例为对照组，其中男27例，女23例，年龄12~60岁。
1.2 方法
所有患者确诊急性肾功能衰竭后立即取静脉血，进行肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血小板（PLT）、凝血功能（APTT、PT、TT、FIB）等相关检测。Cr、BUN检测用罗氏P800全自动生化仪检测；试剂采用罗氏公司诊断试剂盒，Cr用苦味酸比色法，BUN用比色法。凝血功能用日本Sysmex公司CA7000全自动凝血分析仪采用一期凝固法进行检测，试剂采用SIEMENS公司试剂盒；血小板计数采用Sysmex XT-2000i血细胞分析仪进行检测。
1.3 统计学处理
应用 SPSS13.0 统计软件，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组比较，观察组FIB、血小板水平明显高于对照组（P<0.05)，而APTT、PT、TT差异无统计学意义（P>0.05)。见表1。
3讨论
ARF是一个急性病理生理过程，发展迅速，病因复杂，缺血、炎症、毒素等均可引起急性肾功能衰竭，当肾缺血不能得到及时有效的纠正，就会造成不可逆的肾实质损害，使急性肾衰无法挽回[3]。为避免严重后果，急性肾功能衰竭患者应进行及时有效处理，防治关键在于临床医生具有高度的警惕性并及早给予适宜的治疗。在临床工作中要密切监测肾脏功能， 早期发现肾功能损害， 提高救治水平。目前认为 ARF患者血液流变学有一定的改变，主要表现为全血黏度、血浆黏度的升高。
血小板主要来源于骨髓成熟的巨核细胞，血小板数量增多可引起血液粘滞度增加，增加发生血栓的机率。活化的部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）测定可反映体内外源性凝血途径、内源性凝血途经和凝血共同途径的状况。APTT是检测内源性凝血系统各凝血因子，其延长多见于凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等因子降低，严重的凝血酶原、凝血因子V、凝血因子X和纤维蛋白原缺乏，纤溶活性增强及血中抗凝物质增多等；PT是反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状态的筛查试验，凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等因子降低，低（无)纤维蛋白原血症，血中抗凝物质增多均可引起PT延长；而TT延长则主要是FIB减少及血中抗凝物质增多；FIB增高见于糖尿病和糖尿病酸中毒、动脉血栓栓塞、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎和尿毒症、放射治疗后、灼伤、骨髓瘤、休克、外科大手术后、妊振晚期和妊高征、轻型肝炎、败血症、急性感染和恶性肿瘤等[4]。
肾脏损伤的主要发病机制是免疫炎症损伤和代谢异常，同时伴有异常的血小板活化和凝血纤溶平衡紊乱。一方面，免疫炎症损伤引起肾脏内皮细胞损伤和凝血纤溶平衡紊乱，导致肾脏固有细胞损伤、增生和细胞外基质积聚；另一方面，凝血纤溶平衡紊乱可以加重炎症反应和内皮细胞损伤。二者交互作用引起肾脏疾病的不断进展和恶化[5]。补体活化、内皮细胞损伤，导致肾小球基底膜破坏、胶原暴露，激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血途径；而炎症状态引起的淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞等活化，释放大量的凝血因子，启动外源性凝血途径。近些年来许多研究发现肾小球肾炎患者局部有纤维蛋白相关性抗原存在，尤其是交联的纤维蛋白、D-二聚体的沉积，提示在肾小球局部存在高凝状态[6，7]。有学者[8]认为：活化凝血因子凝血酶和纤维蛋白具有不依赖于血栓栓塞的致病作用，即具有促进肾小球内皮细胞和系膜细胞增殖、发生表型改变、表达黏附分子和细胞外基质降解调节物的作用，推测肾小球内凝血不仅可以由于微血栓形成导致肾小球的缺血性损伤，而且可以通过活化的凝血因子对肾小球内皮细胞和系膜细胞的直接作用，转化为炎症反应。此外，一些能够导致急性肾功能的病因，如生物毒素本身可以引起凝血及纤维蛋白溶解异常，诱发弥漫性血管内凝血，加重肾功能损害[9]。严重的创伤也可引起凝血与纤溶功能异常，导致血栓和出血等继发性的风险增加[10]，从而可引起肾功能的损害加重。
以往研究[11]发现高凝状态是肾病综合征并少尿型急性肾功能衰竭发生、发展的重要因素，在连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗中持续全身肝素化， 对缓解高凝状态、对治疗有独到的效果。本研究发现早期急性肾衰竭患者存在凝血功能异常，表现为凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血浆凝血酶时间和对照组相比无明显差异，而纤维蛋白原、血小板显著增高，纤维蛋白原升高和血小板增多可引起血浆黏度升高，说明在急性肾功能衰竭早期血液存在高凝状态，随着病情加重，可引起弥散性血管内凝血（disseminated intrav ascular coagulation，DIC）的发生，进而诱发多脏器衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），形成恶性循环，加重病情。潘景业等[12]研究发现，危重症肾功能障碍患者存在蛋白原和血小板降低，TT和APTT轻度延长，PT显著延长，这和我们的研究结果不同，这可能与急性肾功能障碍晚期继发DIC后的凝血因子、血小板消耗增多有关。也有研究发现[13-15]：对于MODS合并ARF患者存在血纤溶紊乱，给予连续性血液净化治疗，可改善患者的血纤溶紊乱，说明晚期ARF患者存在纤溶系统紊乱。
凝血功能异常在ARF的发生、发展中起到重要作用，ARF常可合并各种形式的凝血功能异常。急性肾衰竭患者临床上注意监测凝血功能，在病程早期注意纠正其高凝状态，防止DIC的发生及MODS的形成，以尽可能地减轻肾损伤、尽早恢复肾功能。
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（收稿日期：2014-03-27）