摘要：目的：了解与评估微创经皮肾镜取石术治疗儿童上尿路结石的疗效。方法：38例被确诊为上尿路结石患儿在我科行微创经皮肾镜取石术，患儿均取俯卧位，在B超引导下建立工作通道，用钬激光碎石。结果：38例均一期成功建立工作通道，均为单通道，33例取净结石，结石清除率约为86.84%，手术时间35～120 min，平均70 min，所有患儿均未输血，且无严重并发症。结论：B超引导下微创经皮肾镜治疗儿童上尿路结石具有安全有效、创伤少、结石清除率高、术后恢复快等优点。
关键词：上尿路结石；经皮肾镜取石术；儿童
中图分类号：R693.4 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2012）04—0517—04
近年来，儿童患尿路结石逐渐增多，而儿童肾盂、肾盏、输尿管等管腔细小，传统的开放手术对患儿损伤较大，难以清除结石，对患儿心理、生理等生长发育都是很大的创伤和打击。选择一种微创方法治疗儿童上尿路结石显得尤为重要，经皮肾镜取石治疗上尿路结石在我国已获得了迅速的发展和普及，美国泌尿学会及欧洲学会结石诊疗指南中已明确2 cm以上肾结石的首选治疗方法为经皮肾镜取石术，微创经皮肾取石术（mininally invasive percutaneous nephro—lithotomy，mini PCNL）已成为成人上尿路结石的常规治疗方法，采取微创经皮肾取石术治疗儿童上尿路结石更安全，损伤更小，效果更理想。我科于2005年1月至2010年12月微创经皮肾镜取石术治疗儿童上尿路结石38例，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者38例，男26例，女12例，年龄4～14岁，平均8岁；B超体检发现3例，无明显临床症状，腰腹部胀痛17例，血尿6例，尿频尿急或尿痛12例。38例行B超检查均能发现结石，均常规行KUB+IVP检查，其中2例阴性结石行CT检查确诊。左肾结石8例，右肾结石12例，双肾结石6例，左输尿管上段结石2例，右输尿管上段结石4例，右输尿管上段合并左肾结石2例，右输尿管上段合并双。肾结石3例，左输尿管上段结石合并左肾结石1例。结石直径10～35 mm，平均直径（15.0±8.0）mm，轻度积水21例，中、重度积水15例，无积水2例。既往有肾盂切开取石手术者3例。
1.2 手术器械
B超（日本ALOKA SSD900），监视系统（德国Wolf公司），输尿管硬镜Wolf 8～9.8 Fr（德国Wolf公司），膀胱镜（德国Wolf公司），18 G肾穿刺针以及6～16 F肾筋膜扩张器（德国urovision公司），钬激光碎石机（北京爱科凯能公司），双J管4～5 Fr（张家港市沙工医疗器械科技发展公司）。
1.3 手术方法
均采用气管内插管全麻，患儿先取截石位，以膀胱镜或输尿管镜下患侧输尿管逆行插输尿管导管（4～5 F），留置一双腔尿管（6～14 F）膀胱引流，改为俯卧位，腰部垫高并向患侧侧斜15～25°，以利于术中结石排出。经输尿管导管注入温等渗液形成人工肾盂肾盏积水，在B超定位引导下，选择第12肋缘下、腋后线与肩胛下角线之间作穿刺点，向肾中盏进行穿刺，退出针芯有尿液喷出即留置斑马导丝做工作导丝，在穿刺针处作约10 mm切口深达肌层，退出穿刺针，在斑马导丝引导下依次采用筋膜扩张器将工作通道扩张至14或16 F，将输尿管硬镜经工作通道置入肾内集合系统，用等渗液持续冲洗以保持术野清晰，在直视下用钬激光将结石击碎，碎结石经工作通道冲出或以输尿管取石钳取出，用输尿管镜探查各肾盏并结合B超检查以了解是否有结石残留。常规留置4～5 F双J管及放置肾造瘘管，术后第3～4天行KUB及B超检查以了解是否有结石残留。无结石残留、明显出血或发热等并发症，即可拔除肾造瘘管，1个月后经输尿管镜或膀胱镜拔除双J管。
2 结果
38例均一期成功建立工作通道，均为单通道，33例取净结石，结石清除率86.84%；手术时间（35～120 min），平均70 min；所有患儿均未输血。2例有结石残留者二次手术以原通道取出结石，1例结石残留患儿于术后1个月行ESWL治疗，术后3个月复查B超及KUB未发现结石残留。2例有泥沙结石残留患儿未进一步治疗。38例均未发现明确胸腔及腹部脏器损伤，无大出血等严重并发症，术后3例患儿有不同程度腹胀，术后2～3 d腹胀逐渐消失；8例有发热，最高体温39.2℃，经抗感染、补液、纠正水电解质及酸碱紊乱后体温均于术后3～4 d恢复正常；30例患儿术后1～4 d有肉眼血尿，经对症治疗均能消失。1例拔除肾造瘘管后继发出血，经绝对卧床休息、止血对症治疗后无明显肉眼血尿。36例患儿随访1～36个月，行B超及KUB检查，术前为轻度积水者多已无明显积水或未加重，原中、重度积水者显示为轻至中度积水。2例泥沙结石残留者于术后3个月复查结石已消失，3例复发。2例因到外地生活未能随访。平均住院时间7.5 d，术后平均住院时间4.0d。
3 讨论
近年来儿童患尿路结石逐渐增多，尤其是近几年受三聚氰胺毒奶粉的危害，患有泌尿系结石的儿童明显增多，其中那些留守儿童出现尿频、尿急、尿痛、血尿或腰腹部胀痛等症状时，未能及时发现及系统诊治。就诊时结石常常已较大或已出现明显的上尿路梗阻，甚至肾功能不全，由此而常常需要手术治疗解除梗阻。传统的儿童上尿路结石治疗方法主要采取ESWL或开放手术治疗，对于上尿路结石采取ES—WL是安全有效的，但反复行ESWL治疗可出现肾萎缩、后腹腔粘连和输尿管扭曲狭窄等并发症，且对于复杂、鹿角型结石及有息肉包裹粘连结石效果欠佳。开放手术对患儿创伤较大、切口长、出血多、术后结石复发，尿瘘和输尿管狭窄等并发症较多，尤其对于肾积水不明显、肾内型肾盂型的患儿术中出血更多，结石残留概率更大，对儿童的心理及生理上均带来严重创伤，具有手术指征的肾结石及输尿管上段结石均可应用经皮肾镜取石术。微通道经皮肾输尿管镜取石术对患儿损伤少、痛苦小和出血少，结石取净率高，能保存或改善肾功能，已经成为尿石症的现代治疗方法之一。
KUB+IVP及B超是诊断尿路结石的常规检查方法，对于复杂肾结石、IVP泌尿系显示不良、阴性结石可行CT检查辅助上尿路结石的确诊，但KUB+IVP或CT检查均有较强的放射性，对于儿童及长期在X线透视下行经皮肾镜碎石的医务人员均有较大的放射性损伤，尤其是对于儿童更应尽可能地减少放射性损伤。B超引导下建立工作通道的方法与传统X线定位相比，优势在于无辐射性且操作简便。B超可定位出具体的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度，沿穿刺针上的刻度顺固定的方向插入相应的深度，并可在B超显示屏上看到穿刺针所进入的方向和深度，B超显示屏上可探查出导丝是否进入肾盂，以确保穿刺成功，手术结束前检查是否有结石残留，减少结石的残留。并且可随时调整，寻找最佳的穿刺点，能辨别肾乳头，穿刺点位于肾乳头之间的肾盏进针可减少出血。能提供肾脏内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚度、穿刺路线通过的结构等，还可避开腹腔内肝脏、脾脏和肠管。术中B超可发现X线无法发现的阴性结石，对于减少结石残留有独特的优势，通过B超引导穿刺可减少放射性损伤、减少出血和结石残留率，因此已被广大学者应用于PCNL。
儿童的肾脏较小，集合系统狭小，输尿管管腔细小，小口径通道相对于大口径的工作通道在集合系统内更灵活，活动度更大，对肾实质的撕裂损伤更小，出血更少，尤其对于输尿管内结石，小通道可减少输尿管撕裂伤。碎石过程中手法需轻柔，碎石时做到手、眼、心合一。与PCNL标准通道相比，mPCNL损伤小、出血更少。本组38例儿童均采用mPCNL治疗上尿路结石，术中术后均未发现明显大出血或其他严重的并发症，无1例需要输血。1例拔除肾造瘘管时继发性出血，考虑可能是造瘘管和肾实质摩擦并出血，但出血量不是很大，经保守治疗后无明显肉眼血尿。
选择肾中盏进入各肾盏，无须过度摆动输尿管镜即能较容易进入输尿管，从而减少对肾脏的损伤，减少出血量。儿童膈肌位置较低，肾脏位置较低，且肾脏受呼吸运动上下活动度较大，若采用第11肋间建立工作通道易损伤胸膜。穿刺点选择在第12肋缘下、腋后线与肩胛下角线之间，易于选择肾中盏作为目标建立工作通道。本组38例均采取气管插管全麻，均选取肾中盏作单一工作通道。李逊等报道，经中组肾盏行MPCNL治疗肾结石能观察较多的肾盏，有很高的结石清除率，并且安全性高。在进行目标肾盏穿刺时可适当控制呼吸肌，减少呼吸频率，可减少肾脏上下活动对穿刺的干扰，利于提高穿刺成功率，本组无1例胸腹部损伤。
儿童因自身免疫及调节中枢发育尚不完善，易受外来打击及内环境的影响而产生不良的、甚至严重的后果。本组38例碎石时均以接近人体温度的温等渗液作灌注液，利于减少电解质及酸碱代谢紊乱，维持体内环境的稳定，减少术后患儿出现低体温。通常灌注液温度30℃左右，对于无明显肾积水者最好留置导丝在肾集合系统内作安全导丝，以避免扩张筋膜退出致使迷失通道。灌注泵压力不宜过大，碎石时须及时引流肾集合系统内灌注液，减轻肾盂及输尿管压力，减少灌注液外渗，尤其对于肾重度积水患儿进行碎石时，过高压力易使灌注液通过肾实质渗入后腹腔和腹腔内而致腹胀，肾重度积水时肾实质变薄，扩张筋膜与肾实质接触面少，过高的灌注压使灌注液易从扩张筋膜与肾实质之间的间隙流出，从而加重水肿及腹胀，本组3例出现腹胀患儿均为重度肾积水，考虑为灌注液渗入腹腔可能性大。
留置双J管可能出现膀胱刺激征、血尿、尿路感染和膀胱输尿管反流等，而本组38例均常规留置双J管及肾造瘘管，因患儿肾脏随呼吸运动上下移动幅度较大，术后留置的肾造瘘管应尽量置入肾盂内，这样才不会因呼吸引起的肾脏位置移动而脱出肾集合系统。术中结合IVP检查测量肾盂至膀胱距离，并适当剪除双J管到合适长度，术后通常留置双J管1个月，本组无1例因血尿、膀胱刺激征而提前拔除双J管。留置双J管可以保证患侧上尿路通畅，减少术后可能出现的残留结石及血块堵塞输尿管，以免引起再次梗阻；并能减少工作通道尿瘘的发生，尤其对于肾重度积水的患儿，术后肾实质可能明显回缩，肾盂输尿管交接处可出现扭曲、变形，而出现再次梗阻，这时候留置双J管显得尤为重要。另外留置双J管可起内支架作用，对于输尿管有炎症、息肉、水肿的患儿可减少输尿管狭窄甚至闭锁概率。
mPCNL治疗上尿路结石具有创伤小、安全有效、术后恢复快、结石残留率低、住院时间短和可重复手术取石等优点，尤其对于儿童上尿路结石有明显优势。