【摘要】 目的：探讨无管化经皮肾镜取石术（PCNL）治疗肾及输尿管上段结石的安全性和有效性。方法：回顾性分析2014年3月-2017年2月本院采用部分无管化PCNL联合超声气压弹道碎石治疗肾及输尿管上段结石患者317例的临床资料。观察患者结石清除率、肾周血肿发生率、肾周积液发生率、尿外渗发生率、高热（>38.5 ℃）發生率、出血及输血情况、术后24 h的疼痛情况（VAS评分）。结果：患者均Ⅰ期成功建立20F或22F经皮肾通道，无穿刺失败及中转开放手术者，未发生感染性休克，无患者因严重大出血需介入及切肾治疗。结石清除率95.90%（304/317），术后Hb平均下降（7.57±3.03）g/L，术后严重血尿持续（2.24±0.74）d，术后VAS评分（3.12±0.32）分，术后高热发生率5.36%（17/317），术后输血率为0.32%（1/317），肾周血肿发生率1.58%（5/317），肾周积液发生率2.21%（7/317），尿外渗发生率2.21%（7/317）。结论：在掌握手术适应证的前提下，无管化PCNL治疗肾及输尿管上段结石是安全有效的。
【关键词】 经皮肾镜取石术； 输尿管支架； 肾造瘘管
Analysis of the Clinical Efficacy of Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy/SONG Wenjun，LIU Qing，ZHANG Qian，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：100-104
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of tubeless percutaneous nephrolithotomy（PCNL） intreatment of renal and upper ureteral calculi.Method：The clinical data of 317 patients
with renal and upper ureteral calculi treated with tubeless PCNL combined with ultrasonic pneumatic lithotripsy from March 2014 to February 2017 were retrospectively analyzed.The stone clearance rate，the incidence of perirenal hematoma and effusion，the incidence of extravasation of urine，the incidence of high heat（>38.5 ℃），bleeding and blood transfusion，and 24 h postoperative pain（VAS score） of patients were observed.Result：All patients were successfully established 20F or 22F percutaneous renal access successfully during stage Ⅰ，no patients puncture failure and transfer to open surgery，no septic shock occurred，no patient needed interventional and nephrectomy for severe massive hemorrhage.The stone clearance rate was 95.90%（304/317），postoperativedecrease of Hb average（7.57±3.03） g/L，postoperative sustained severe hematuria was（2.24±0.74） d，postoperative VAS score was（3.12±0.32） points，postoperative incidence of high heat was 5.36%（17/317），postoperative blood transfusion rate was 0.32%（1/317），the incidence of perirenal hematoma was 1.58%（5/317），the incidence of perirenal effusion was 2.21%（7/317），the rate of extravasation of urine was 2.21%（7/317）.Conclusion：Under the condition of mastering the indication of operation，tubeless PCNL is safe and effective intreatment of renal and upper ureteral calculi.
【Key words】 Percutaneous nephrolithotomy； Ureteral stent； Nephrostomy tube
First-author’s address：Shenyang Red Cross Hospital，Shenyang 110013，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.028
经皮肾镜取石术（PCNL）这种手术方式由于对人体的伤害相对较小，并发症的发生率较低，治疗效果显著等原因，在上泌尿系结石的治疗中被广泛应用[1]。通常情况下，PCNL手术后均会将一根肾造瘘管留置在肾盂内，引流肾脏内的尿液，利用肾造瘘管的管壁对肾实质内血管进行压迫止血，促进通道愈合成窦道二次手术等作用[2]。但在长期的临床观察中发现，肾造瘘管不但会引起患者术后疼痛不适，还可引起术后肾脏出血，即患者术后2～3 d，尿色转清后再次出现严重血尿，拔除肾造瘘管后尿色恢复正常。本院尝试2014年3月-2017年2月在317例患者的PCNL手术后不再留置肾造瘘管，仅留置输尿管支架管，临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2014年3月-2017年2月本院采用部分无管化PCNL联合超声气压弹道碎石治疗肾及输尿管上段结石患者317例的临床资料。纳入标准：肾结石患者需行经皮肾镜手术治疗；结石远端尿路没有梗阻；无凝血功能障碍；无肾积脓。排除标准：需要进行二期取石以及處理残石的患者；术中大出血患者；输尿管下段有结石或狭窄，及前列腺增生影响排尿者。其中男191例，女126例；年龄19～86岁，平均52.2岁；结石最大径平均（25.2±11.8）mm；肾结石合并输尿管结石107例，输尿管上段结石72例，单侧肾结石114例，双肾结石13例，肾铸型结石11例；并发症：肾积水136例（轻、中、重度积水分别为73、52、11例），合并有尿路感染65例（术前已根据药物敏感实验结果进行相应的抗感染治疗），多囊肾6例，孤立肾结石4例。本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 术前准备及手术器械 术前检查包括血、尿常规，中段尿细菌培养及药物敏感试验，肝肾功能、凝血机制，泌尿系彩超、静脉肾盂造影（IVP）和泌尿系CT扫描明确结石部位、大小、数量、分肾功能及解剖结构。患者术前均静脉滴注抗生素预防感染。所用手术器械：F8.0～9.8输尿管硬镜；F5输尿管导管；B超机；17.5 G穿刺针；F8～F20或F22筋膜扩张器；工作鞘；斑马导丝；肾镜；灌注泵；取石钳；超声联合气压弹道碎石机；输尿管支架管；肾造瘘管；成像系统。
1.2.2 手术方式 患者均行全身麻醉或硬膜外麻醉。患者均先取截石位，经尿道使用膀胱镜或输尿管镜直视下进入膀胱，观察膀胱内景，沿患侧输尿管口向输尿管内置入F5输尿管，以达到人工肾积水状态，同时输尿管导管用以防止结石下移及引导放置D-J导管的作用。退镜后留置三腔气囊尿管，固定输尿管导管以防止脱出。翻身改俯卧位，胸腹下垫软垫，采用超声定位，结合CT图像结果，在超声图像的引导下采用17.5 G肾穿刺针对目标肾盏进行直视下穿刺。对于没有合并肾积水症状的患者，应从留置的输尿管导管注水以达到“人工肾积水”状态。在超声引导直视下穿刺，成功后拔出针芯，见尿液流出后置入硬导丝。沿穿刺针将皮肤切开一个1 cm切口，退出穿刺针，在导丝引导下，保证同轴性，宁浅勿深的原则，使用筋膜扩张器（F8～F20或F22）将切口逐次扩张，置入20F或22F的工作鞘，以便将肾镜放入。调整灌注流量维持在200～600 mL/min，压力调整在100～200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在保证镜下术野清晰的情况下维持最小的流量和压力。寻找到结石以后，采用EMS超声气压弹道碎石设备，将结石粉碎并吸出体外，在处理碎石结束前，再对患侧肾脏者进行超声探查，确定肾内没有残余结石，如有结石可再穿刺建立第2条通道取石。然后患侧输尿管内置放5F双J管1根，拔除工作鞘，不置放肾造瘘管，对穿刺通道皮肤进行缝合，留置导尿结束手术。如果患者在手术中出血量大，或者判断还残留较大结石需要二次清石者，则留置肾造瘘管。
1.2.3 术后观察 监测患者生命体征，记录患者术后24 h疼痛情况，术后第1、3天晨复查血常规、生化肾功指标。术后3 d复查KUB及泌尿系CT，观察双J管位置，确定是否有残留结石，有无肾周血肿及尿外渗，若患者引流尿液清亮，无肾周血肿及尿外渗，将导尿管拔除，并安排患者出院事宜，如引流出的尿液长时间为红色时，在观察生命指征的基础上，应用止血药品、补液等对症治疗，术后4周拔除双J管，随访1～3个月。
1.3 观察指标 （1）记录术后24 h患者的疼痛情况。在专科护士的指导下，填写视觉模拟量表（VAS），使用0～10 cm量表，评分0～10分，0分为无疼痛，≤3分为轻微的疼痛，4～6分为患者的疼痛程度影响睡眠但仍然能够忍受，7～10分为患者有很强的疼痛感，疼痛难忍，影响食欲和睡眠；（2）观察患者高热（>38.5 ℃）发生率；（3）记录患者出血情况（术后3 d时Hb下降程度，严重血尿持续时间，切肾及介入治疗发生率）及术后输血情况；（4）肾周血肿发生率及肾周积液发生率：术后第3天复查双肾CT，观察肾脏周围是否存在血肿和积液；（5）尿外渗发生率；（6）结石清除率：根据术后泌尿系CT及KUB结果，残留结石<4 mm判定为结石彻底清除。
2 结果
317例患者均Ⅰ期成功建立20F或22F经皮肾通道，无穿刺失败及中转开放手术者，未发生感染性休克，无患者因严重大出血需介入及切肾治疗。结石清除率95.90%（304/317），术后Hb平均下降（7.57±3.03）g/L，术后严重血尿持续（2.24±0.74）d，术后VAS评分（3.12±0.32）分，术后高热发生率5.36%（17/317），术后输血率为0.32%（1/317），肾周血肿发生率1.58%（5/317），肾周积液发生率2.21%（7/317），尿外渗发生率2.21%（7/317）。
3 讨论
传统PCNL术后常规方法为输尿管内需留置双J管及肾造瘘管。目前研究认为留置肾造瘘管的目的有三点：一是压迫肾脏穿刺通道以起到加强止血作用；二是引流作用，保证集合系统的尿液充分流出，减少尿液外渗，降低感染的发生和肾周积液的形成；三是有利于对残石较多的患者行二次清石[3]。但肾造瘘管留置易引起伤口疼痛，尤其是随呼吸变化时更加明显，导致止痛药物使用量增加，住院时间延长，治疗费用增加等不利情况。因此，有学者认为PCNL术后可不留置肾造瘘管[4-5]，即“部分无管化”。Wickham等[6]于1984年最早提出部分无管化概念的相关研究，该研究报告了PCNL术后不留置肾造瘘管，仅留置输尿管支架管内引流的可行性。Berkman等[7]研究发现，PCNL不置放肾造瘘管可明显减轻患者疼痛、缩短住院时间、减少住院费用等。Gonen等[8]的研究也认为，对于实施部分无管化PCNL的患者，输尿管支架足以能够引流肾脏尿液，Zhong等[9]的Meta分析也证实了部分无管化PCNL术的安全性及有效性，但未对不留置肾造瘘管PCNL的适应证进行明确的描述。本文通过回顾性分析317例无管化PCNL术患者的临床资料，探讨不留置肾造瘘管PCNL的适应证及安全性。
部分无管化PCNL的优点：（1）消除了术后肾造瘘管的牵拉感，便于患者早期活动；（2）术后患者的疼痛明显减轻，提高患者术后舒适度；（3）完全微创化，手术切口及瘢痕更小、更美观；（4）尿外渗发生减低，术后避免了再次拔除肾造瘘管，及引起继发出血的风险，无须填塞凡油纱及反复更换敷料；（5）通道不与外界相通，减少了感染化脓以及肾造瘘管作为异物引起的无菌性炎症的风险；（6）缩短了患者住院时间，节约了住院费用[10]。
在实施“部分无管化”PCNL时对穿刺通道的处理很关键，PCNL出血大多由于通道的肾实质处和集合系统撕裂所致[4]。留置肾造瘘管的目的为压迫穿刺通道以加强止血及预防尿外渗[11]。为减少术后出血，国内外学者探讨了不同的方法，有研究建议术者应该在手术结束处理通道前观察5 min[12]，Jou等[13]建议术者应该在碎石结束后对工作通道和集合系统的出血点进行电凝止血，以获得无出血的通道，Lee等[14]和Shah等[15]则在穿刺通道注射新型明胶止血封闭剂和血纤维蛋白黏合剂。在临床工作中笔者体会到，术后穿刺通道的出血仅靠造瘘管的压迫未必有效，留置肾造瘘管3 d后引起的局部肾组织炎性反应导致血管增粗，血流量增加更不利于止血，而拔管后利于通道内的组织自发收缩与通道内已形成的凝血块共同作用压迫止血。此时，不留置肾造瘘管反而有利于通道止血，而术后数日拔除造瘘管，可能因通道组织炎性反应等原因再次引起出血，无管化则避免了该风险。本研究病例穿刺通道均为标准通道，术后直接拔除工作鞘，缝合皮肤及皮下组织层仅1针，在临床中笔者发现：“部分无管化”PCNL穿刺通道在拔除剥皮鞘后穿刺口直径最大约1 cm，与正常手术缝合针距相等，故均能较快自然收缩。而且本研究在可视范围内无结石残留；术中证实无须使用该通道再次取石的筛选标准，对工作通道未做任何处理，手术结束直接拔除工作鞘，纱布加压包扎切口[16]。
PCNL术后感染高热主要是由于细菌、毒素入血或术后肾周形成脓肿，其发生率与术前上尿路感染、术中灌注压力、术后输尿管支架内引流通畅等有关[17]。本研究患者术前均行尿液细菌培养及药物敏感实验，选择敏感抗生素，积极预防尿路感染。术中行“低灌注压”操作，其标准为手术视野中全程可见小气泡。当结石较大时会阻塞超声探针通道，可采用间歇碎石一般时间不超过30 s，探针离开结石后持续启动吸附装置既达到了低压碎石又保护了超声碎石探针。本研究结果显示，结石清除率95.90%（304/317），术后复查泌尿系CT及KUB，13例殘留结石，其中5例残留的结石直径7～11 mm，行体外碎石成功排出结石，另外8例因小结石残留（4～6 mm），通过观察和中西医结合方式治疗，门诊定期随访。术后高热发生率5.36%（17/317），其中4例患者因双J管未留置到膀胱内，应用输尿管镜将双J管留置到膀胱后，体温恢复正常，2例更换双J管后体温恢复正常，考虑血块堵塞双J管导致引流不畅所致。术后尿外渗发生率2.21%（7/317），其中4例为双J管未留置到膀胱内，应用输尿管镜将双J管留置到膀胱后，患者复查CT积液明显好转，3例外渗量少未做特殊处理，1月后返院复查，积液均消失。术后输血率为0.32%（1/317），肾周血肿发生率1.58%（5/317），术后3 d复查CT，5例患者出现肾周血肿，保守治疗后，出院前复查见血肿均不明显。术后严重血尿持续（2.24±0.74）d，其中49例患者术后第1天尿色转清，121例患者术后第2天尿色由红转清，68例患者术后第3天尿色清晰（其中1例患者术后第3天活动后尿色转清后再次发生严重血尿，伴随高热，复查CT发现肾周血肿及尿外渗，考虑为双J管堵管，予以更换双J管后第2天患者症状明显好转），8例患者术后第4天尿色清晰，2例患者因拔除尿管后出现严重血尿，均予绝对卧床，止血抗炎对症治疗，尿色转清后体温恢复正常，12例患者给予抗感染治疗，于术后2～3 d体温均恢复正常。肾周积液发生率2.21%（7/317），其中2例为双J管未留置到膀胱内，应用输尿管镜将双J管留置到膀胱后，患者复查CT积液明显好转，5例未做特殊处理，1个月后返院复查，积液均消失。术后Hb
平均下降（7.57±3.03）g/L，其中1例患者术后持
续性出血，术后第3天复查血常规Hb下降至65 g/L，嘱患者绝对卧床，给予输滤白红细胞悬液2单位后自行止血。结果提示，术后高热、尿外渗及肾周血肿发生多由术中输尿管支架管未顺利置入膀胱所致，应用输尿管镜将输尿管支架管留置到膀胱后症状明显好转。因此，顺利留置双J管对预防患者术后感染发热至关重要，尤其对于肾积脓、肾结石合并输尿管狭窄同时行狭窄段球囊扩张或钬激光切开、术中肾盂穿孔的患者，为了保证引流通畅，在术中一般留置两根F5或F7双J管。因此在留置双J管时应注意两点：（1）双J管顺利留置到膀胱时有突破感；（2）留置双J后导丝拔除顺利。对于在术中感觉输尿管支架管留置不顺畅的患者可行B超检查，明确输尿管支架管顺利置入膀胱。
文献[18]报道，留置肾造瘘管是引起术后疼痛的一个重要来源，这也解释了试验组术后疼痛评分显著降低的原因。此外，造瘘管的直径与镇痛药的用量也有密切关系[19]。根据之前的文献[20-21]报道，相较于无管化PCNL，标准管径和大管径的造瘘管往往会造成镇痛药的用量显著增加，而对于小管径的造瘘管，有研究发现二者之间没有显著差异[22]，本研究结果显示，术后VAS评分（3.12±0.32）分，提示无管化PCNL降低术后疼痛的发生率。
综上所述，本研究认为单纯留置双J管可以提供足够的上尿路引流，部分无管化PCNL治疗上尿路结石是安全有效的。行部分无管化PCNL不取决于结石的大小，而取决于残留结石是否需行二次手术，如果术中无大出血，内引流可靠，行部分无管化PCNL也是安全的。
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（收稿日期：2017-10-31） （本文编辑：董悦）
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