摘要：探讨老年糖尿病发生低血糖症原因及临床特点。对48例老年糖尿病低血糖症年龄、病程、并发症、应用降糖药物等临床资料进行回顾性分析。65岁以上兼有心、肾功能不全的患者，低血糖发生率占20%[1]，在所有发生低血糖的老年患者中只有25%表现为交感神经兴奋症状[2]。也可表现为其他症状，容易引起误诊、漏诊。老年人糖尿病性低血糖发生与机体反应、不合理用药及降糖药不正常的排泄有关，且随年龄的增长而增加，及时确诊及治疗是抢救成功的关键。
关键词：老年糖尿病 ；低血糖；降糖药
中图分类号：R587.1
老年糖尿病多为2型糖尿病。低血糖症是糖尿病治疗中严重的并发症之一，由于老年人的生理机能减退，在治疗过程中容易出现低血糖反应甚至昏迷。当发生低血糖症时，临床上容易误诊、误治，及时发现和处理，预后良好，但处理不当，可出现脑细胞不可逆的形态学改变，恶性心率失常，甚至死亡。现将我院自2007年12月～2012年10月治疗老年糖尿病低血糖症48例进行临床分析，结果报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 48例老年患者均为Ⅱ型糖尿病，符合1999年WHO诊断标准，男26例，女22例，年龄60～99岁，病程15d～16年。初诊糖尿病5例，合并糖尿病肾病20例，其中肾功能不全（血肌酐>133umol/L）11例，合并高血压10例，冠心病、心衰4例，肝硬化3例，单纯谷丙转氨酶增高（58～204u/L，平均98 u/L）3例，急性胃肠炎3例。
1.2发病诱因 14例在发生低血糖前口服磺酰尿类降糖药，其中4例长期口服优降糖、消渴丸，口服达美康加二甲双胍2例，达美康加二甲双胍+拜唐平5例，初诊糖尿病患者因过量运动、不规律进食3例；21例用胰岛素补充或替代治疗，每天剂量8u～46u；因高血压和糖尿病加服ACEI类药物10例；因心衰加服β受体阻止剂2例；在基层医院和个体诊所被误诊为精神异常，给予三环类抗抑郁药1例。
1.3临床表现 12例有面色苍白、出汗、心悸、四肢颤抖及饥饿等交感神经兴奋症状；8例有神经系统定位体征，其中有意识障碍伴偏瘫3例，头颅CT均未见梗死灶；表现为抽搐症状6例；精神行为异常14例；全身不适、恶心、焦虑、口唇麻木等特异症状3例；无任何症状，复测血糖时发现5例.
1.4发病时间 晨起、早餐前8例，晚餐前9例，睡前7例，凌晨1～3点钟21例，其它时间3例。
1.5诊断 来诊时测指尖毛细血管血糖或静脉血浆血糖，均在（1.9±1）mmol/L。平均（1.2±0.5）mmol/L。
1.6方法 确诊后即刻给予50%葡萄（70±30）ml静脉注射，必要时重复，清醒后进食，无法进食者后续以10%葡萄糖持续滴注24～72h，每小时监测血糖在11.1 mmol/L，神智仍不清醒时，给予静脉滴注氢化可的松（150±50）mg，4h1次，最多3次。
2结果
经抢救，44例恢复，2例在延误诊断造成不可逆性大脑损害，2例合并心衰、肾衰死亡。
3讨论
低血糖指血糖低于2.5 mmol/L，老年人低于3.0 mmol/L时，出现的交感神经兴奋及中枢神经损害的临床综合征[3]。老年糖尿病并发低血糖是与老年糖尿病的以下特点有关：①老年糖尿病由于其病程较长，多伴有糖尿病神经病变，高级自主神经中枢功能低下，交感神经系统活性不能很好地被低血糖兴奋[4]，易出现无感知的低血糖症状。②老年人肾上腺素、胰高血糖素、生长激素、肾上腺糖皮质激素释放减少，生理功能减退，当血糖降低时，尤其是慢性降低时不能及时有效地调节血糖水平，易发生低血糖。③老年人随着年龄的增长，肾小球滤过率（GFR）每年下降1%，胰岛素清除障碍，肝脏糖原异生功能降低，特别合并肝肾功能不全时，影响胰岛素和磺酰脲类药物的代谢和清除，更易发生低血糖。④老年糖尿病患者多合并高胆固醇血症、高血压、血液流变学异常、动脉硬化，出现无感知的低血糖后，若不及时处理，血糖持续降低，出现严重的低血糖时，脑细胞严重缺乏能量，可产生一些酸性代谢产物，诱发脑血管痉挛，出现低血糖脑病[5]，如精神行为异常、抽搐，重者出现意识障碍和神经系统局灶症状与定位体征，瘫痪的发作持续时间通常比TIA长，可持续数小时，对症处理后症状与体征于短时间内消失[6]。临床上易误为急性脑血管病，应常规查血糖，做相关检查予以鉴别。⑤部分老年人由于视力、手的灵巧度和感觉受损害，使抽吸和注射胰岛素较困难，剂量的准确性也差，因此易出现低血糖。
4对策
针对老年糖尿病并发低血糖这一特点，采取以下措施：①对初诊糖尿病患者要加强糖尿病教育，推广血糖自我监测（SMBG），防止无症状低血糖的发生。②为防止低血糖的发生，对老年患者应尽量避免使用作用强、持续时间长的磺酰脲类药物，如优降糖，可用新一代的磺酰脲类药物格列美脲（商品名亚莫利，安万特公司），其与细胞上的受体蛋白结合与解离迅速、灵活，发生低血糖频率低，副作用少，患者的顺应性、安全性好。③对肝肾功能不好者，用胰岛素补充或替代治疗时要减量，合并糖尿病肾病时禁用经肾脏排泄的磺酰脲类药物，可考虑用糖适平、列奈类、a一糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物。④少用兼有降低血糖作用的药物，如水杨酸盐、磺胺类、氨茶碱、利血平、ACEI类、对乙酰氨基酚、三环类抗抑郁药等。⑤许多研究显示：空腹血糖和餐后血糖升高与年龄有直接关系，每增加10岁，空腹血糖可增加（15±5）mg/L.，餐后血糖可增加150mg/L[7]。虽然严格控制高血糖症有利于防止微血管病变的发生，但还要强调的是血糖控制标准需要个体化，在老年人、严重和频发低血糖者要轻一点[8]。在治疗过程中，我们认为老年糖尿病血糖一般控制在：HbAie<正常上限1%，空腹血糖达到（7.5±0.5）mmoI/L，餐后2h血糖在（9±1）mmoI/L即可。⑥为了每次注射胰岛素剂量的准确性和注射深度的准确性，老年糖尿病患者最好使用胰岛素注射笔；为了避免由于自身免疫作用，而导致血浆抗胰岛素抗体或者抗胰岛素受体抗体活性过高引起的一种自发性低血糖症[9]，初始应用胰岛素替代或补充治疗时，应注射人胰岛素或人胰岛素类似物。
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编辑/许言