摘要：妊娠对甲状腺功能影响很大，反之母体甲状腺功能异常对妊娠过程和胎儿也会带来不良后果。由于妊娠时甲状腺功能受绒毛膜促性腺激素（HCG）及雌激素水平、碘水平、钠碘同向转运蛋白、促甲状腺激素受体、甲状腺相关自身抗体以及脱碘酶的活性等多种因素的影响，甲状腺功能减退（甲减）在孕期尤为常见，患病率随着年龄的增加也在不断的增高[1，2]。因此，甲状腺功能状态对妊娠本身及胎儿的发育均至关重要，孕期甲减可导致孕妇妊高症，胎儿流产、早产、死胎以及胎儿生长发育滞后等多种不良后果。妊娠8w以前检测甲状腺功能更是预防甲减的黄金时期，如果能早期发现和治疗，对于预防和减少产科并发症，保证胎儿的正常发育有重要意义。
关键词：妊娠；甲减；T4；FT4；TSH；TPOAb；参考范围
1 妊娠时甲减的原因
妊娠一开始，甲状腺生理功能的原有稳定状态即已发生改变。主要原因是甲状腺素（T4）需求量增加和甲状腺产生T4的功能增强。
1.1甲状腺激素结合蛋白（TBG）水平升高妊娠早期雌激素水平增高，当雌激素水平达到1835～3670nmol/L时，影响TBG水平，在妊娠早期，TBG水平增加至7400mmol/L，影响了T4结合的平衡，造成游离甲状腺素（FT4）水平潜在性下降，通过反馈机制刺激促甲状腺激素（TSH）增高。
1.2碘需求量增高由于妊娠期母体血容量增加，造成碘稀释。妊娠所引起的血容量增加、肾小球滤过率增加而导致碘清除率增高，均促使血清碘水平下降，而高尿碘排泄量提示TSH和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）1个月后可能会升高，但甲状腺功能障碍各不相同，与甲状腺自身免疫有关。再加上妊娠期的T4需求量大大增加，甲减情况有严重加剧倾向。
1.3 HCG作用妊娠期HCG增高，HCG对甲状腺有直接而短暂的刺激作用，HCG能够识别TSH受体并与之结合，产生TSH样作用，但作用较TSH弱，HCG的主要作用是妊娠早期使血清TSH降低。
2 甲减对妊娠的影响
2.1易发生流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内、低体重儿、新生儿死亡等。甲减患者基础代谢率较低，生理活动处于低水平，加上入量偏少，营养状态较正常孕妇差，为胎儿提供的宫内生长发育环境欠佳，易造成上述不良预后。另外由于先兆子痫及其他并发症所引起的早产，导致围生儿病死率增高（20%）。
2.2妊高症的发生率增高，高血压的严重程度与甲减的严重程度相关。发生的原因可能由于心排出量下降，外周血管阻力增加，继发性增强交感神经张力及α-肾上腺素能的应答反应；此外抗甲状腺抗体可在肾小球及胎盘产生免疫复合物沉积，易并发妊高症。
3 甲减对胎儿、新生儿甲状腺功能的影响
如果胎儿严重缺碘，可造成大脑发育不可逆的损害，日后发展成以智力残缺为主要特征并伴有甲减的克汀病（cretinism），如缺碘程度较轻，发展成亚临床克汀病。
孕妇甲状腺功能对其子代发育影响的机制至今还不太清楚。近年不少文献提出，妊娠10w前，也就是在胎儿甲状腺功能表达之前，胎儿的脑发育依赖母亲的T4供给，所以会有少量母体产生的T4穿越胎盘进入胎体，这些少量T4对胎儿脑髓发育较以往的设想要重要得多。
4 发病率及甲状腺功能各指标的变化
4.1发病率 怀孕期间孕妇亚临床甲减会导致患者的生存率下降，会引起胎儿的各种疾病，所以不容忽视。对于育龄妇女而言，亚临床甲减最常见的原因是甲状腺本身的疾病，又称原发性甲减，其中包括自身免疫性甲状腺炎；既往对甲状腺疾病治疗过度如手术或放射性碘治疗；碘缺乏等，较为罕见的是源自下丘脑垂体的继发性病变。亚临床甲减随着病情的发展逐渐演变成临床甲减。有其他自身免疫性疾病史或甲状腺疾病家族史的孕妇更应该检测甲功。据统计这些高危人群中约有1/3的孕妇有临床或亚临床甲减[3]。
4.2甲状腺各指标的变化 ①TSH水平与TPOAb正相关，与FT4负相关。TPOAb阳性是TSH水平升高的危险因素。而FT4水平及妊娠时限是TSH水平升高的保护因素；②妊娠中TPOAb阳性孕妇亚临床甲减的患病率高于TPOAb阴性孕妇。高素红等研究显示TPOAb阳性者中TSH异常（15.17%）的比例显著高于TPOAb阴性组（6.73%，P 5 建立妊娠期孕妇的甲状腺功能指标参考范围 5.1采用特殊妊娠人群甲状腺功能指标参考范围，398例妊娠孕妇中甲状腺疾病患病率为10.6%，与采用非妊娠妇女甲功指标参考范围相比，可检查出3.77%的漏诊患者。 5.2妊娠研究组中甲状腺疾病患病率高于非妊娠育龄妇女组（2.81%）（P<0.05），妊娠期间，T4的波动是有规律的，FT4呈现上升后逐渐下降的趋势，TSH值在妊娠早期达到最低值后逐渐上升。总之，TPOAb的存在对胎儿和新生儿产生危害，与甲状腺功能关系不大。那么，在怀孕期间建立各期参考范围将更实际地反映孕妇甲状腺功能的变化，为临床诊断和治疗。 6 结论 妊娠期甲减的患病率高，建议在妊娠人群中进行甲状腺功能普查。筛查时间宜选在妊娠8w以前。筛查指标中以TSH最为准确，同时应检测FT4和TPOAb。TPOAb与TSH正相关，为TSH升高的危险因素，但尚无证据显示TPOAb阳性者甲减的患病率高，但TPOAb阳性者，导致胎儿流产的发生率是正常人的两倍，因此TPOAb也应作为监测的指标。但母体甲状腺功能的生理性变化为妊娠期甲状腺疾病的诊断带来困惑，因此需要建立妊娠时各期甲状腺功能指标参考范围。又因为影响正常人群甲状腺功能相关指标测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和检测试剂，因此建议各个地区建立自己的参考范围。总之，孕妇甲状腺功能异常的早期发现和治疗，对于预防和减少产科并发症，保证胎儿的正常发育有重要意义。 参考文献： [1]陈颖.75例妊娠合并甲状腺功能减退的临床分析[J].中国医药指南，2013，17：206-207. [2]李建华，姜晓云.甲状腺功能的检测对妊娠妇女的临床应用[J].吉林医药，2009，30（24）：3153-3154. [3]胡继芬，陈璐.妊娠期甲状腺功能检测指标的研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，12：970-975. [4]高素红，刘晓红，王佳楣.妊娠期亚临床甲状腺功能异常的研究[J].中国妇产科临床杂志，2013，36（1）：36-39. 编辑/成森