摘要：目的 探讨对妊娠期糖尿病（GDM）孕妇给予营养指导和有效的饮食控制后的妊娠结局及其围产儿的影响。方法 2010年3月～2011年5月，对在医院建档的孕妇，在孕24～28w进行妊娠糖尿病的筛查，记录孕妇孕前及分娩前的身高、体重， 计算体重指数（ BM I） ， 计算出孕期体重指数增加值， 并随访妊娠结局。结果 不同BM I 值的孕妇其孕期总增重之间并无显著性差异， 而婴儿出生体重随孕前BMI 值的增大而增大， 有统计学意义。结论 加强妊娠期糖尿病孕妇的孕期管理，使用体重指数，饮食控制治疗，监测血糖，适时终止妊娠，减少GDM孕产妇的合并症，对母婴的健康及妊娠结局有重要影响。
关键词：孕期管理；体重指数；饮食控制；妊娠期糖尿病
中图分类号：R714.256 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）03-00-03
妊娠期糖尿病（ gestationa l d iabetes m ellitus，GDM） 是妊娠期间最常见的并发症之一，指妊娠期间首次发生或者发现血糖代谢异。GDM对孕妇及胎儿危害较大，可导致孕产妇流产、早产、妊娠高血压、增加剖腹产率、产伤及产后感染率增加、严重者并发糖尿病酮症酸中毒及产后继发2型糖尿病等。胎儿出现畸形、巨大儿、胎儿生长受限、胎儿窘迫、增加围产儿死亡率等。由于妊娠期糖尿病的临床过程比较复杂，母婴并发症多，故受到国内外围产领域的高度重视。有研究表明治疗后GDM 孕妇的体重增长对妊娠结局的影响值得探讨。根据1990 年美国医学研究所（ Institute of Medicine，IOM） 提出孕期应按孕前BMI 进行体重管理，并推荐了不同孕前BMI 指数，从而确定相应的孕期体重增长目标。我院对孕妇进行血糖筛查，对GDM患者给予孕期体重管理。GDM的治疗首选饮食控制， 运动疗法，必要时使用胰岛素治疗。GDM孕妇的整个孕期体重增长如何， 新生儿体重如何，妊娠结局如何对母婴的健康有重要影响。本院对例确诊为妊娠期糖尿病的孕妇进行回顾性调查，了解妊娠期糖尿病孕妇的孕期体重指数增长， 评价其对妊娠结局的影响， 为妊娠期糖尿病的治疗提供有意义的参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2010年3月～2011年5月在我院建卡的，单胎孕妇共收治诊断为GDM的孕妇34例，此为GDM组，其中有糖尿病家族史6例，有不良分娩史3例，年龄23～40（平均26.5）岁，初产妇19例，经产妇5例，高龄产妇4例，非GDM组40例，平均年龄26.87±4.58岁。分娩孕周36+3～41+5w，平均38+5w。
1.2 诊断标准
门诊常规在孕24-30周孕妇中通过空腹血糖检查、50g葡萄糖筛查、75g葡萄糖耐量试验，选择《产科学》第七版教材妊娠糖尿病诊断标准作为我们的诊断标准。50g葡萄糖筛查1h血糖值≥7.8mmol/L为糖筛阳性，性阳性者进一步做75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。空腹血糖（FBG）及服糖后1h、2h、3h血糖分别5.6mmol/10.3mmol/8.6mmol/、6.7mmol/L，受试者血浆葡萄糖达到以上标准至少两项者，可确诊为GDM，仅一项高于正常值，为妊娠期糖耐量受损，2次空腹血糖≥5.8mmol/L诊断为糖尿病。
1.3 研究方法
1.3.1 孕妇及新生儿体格检查：从建卡开始即进行追踪随访，GDM及对照组孕妇于首次门诊时记录身高、怀孕前体重，孕期定期进行产检，测定体重、血压，血糖检查，并观察记录孕中期、孕晚期及分娩时的妊娠合并症情况，直至分娩单胎正常出生体重的活婴为止，记录孕妇孕前体重、身高和分娩前体重，根据公式：体重指数（bodymassindex，BMI）BMI=体重（kg）/[身高（m）]2，计算孕前和分娩前体重指数，并计算整个妊娠期体重指数增长幅度（vBMI=分娩前BMI-孕前BMI）。新生儿出生后1h内称重。测量新生儿出生时体重，>4000g为巨大儿。根据孕妇怀孕前体重、身高，计算其孕前身体质量指数（BMI），作为评价孕妇孕前体格状况的指标。
按照欧美国家标准，孕前BMI<19.8的孕妇为低重；BMI在19.8～26.0之间的孕妇为正常体重；BMI在26.0～29.0之间的孕妇为超重；BMI>29.0的孕妇为肥胖。
1.3.2 饮食治疗：饮食治疗的制订原则是在控制孕产妇血糖，控制孕妇体重过度长的同时，为孕产妇提供合理～足够的能量和营养，以保证胎儿的正常发育，并避免孕产妇因过度控制饮食而引发酮症和低血糖。根据孕妇标准体重～孕周及血糖情况计算总热量，保证热量在125.5！146.5kJ/kg，并根据孕妇体重指数[body mass index，BMI，体重（kg>/身高（m2>]个体化控制饮食与管理体重增长。孕早期每天摄入量为126kJ/kg；在妊娠中～晚期，每天摄入146kJ/kg。肥胖GDM孕妇，即BMI>23，孕妇早期每天摄入量低于105kJ/kg，其中碳水化合物的摄入宜占总能量的50%--55%，对于肥胖的GDM孕妇，碳水化合物的比例应降至40%以下，蛋白质应占总能量的15%--20%，脂肪量占总能量的25%--30%。采取少食多餐适当增加铁，叶酸，维生素D的供给量。帮助并教会孕产妇相对自由地在调整饮食名称，以避免食谱过于单调。在饮食治疗的同时做好健康宣教，不吃富含单糖或双糖的食物，注意定时定量，少食多餐，避免高脂肪、高盐食物，防止低血糖反应。干预期间每天对GDM孕产妇进行食物摄入评估及24h血糖测定（三餐前～三餐后21～晚上10点各测微量血糖1次>，并根据孕产妇的身高和体重制定个体化的饮食治疗方案。饮食调整>1-2周后，如餐前血糖>5.8mmoI/L，或餐后2h血糖>7.8mmoI/L视为干预效果不满意，加用胰岛素治疗确保孕妇血糖控制。
1.3.3 运动指导：运动能增加机体对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的利用，有助于降低血糖。一般餐后运动20～30分钟，保持心率小于120次/min。可选择有节奏的运动项目，如散步、上肢运动，避免剧烈运动。有先兆流产或合并其他严重并发症者不适于运动。
1.3.4 如果单纯的饮食控制不能控制病情发展，应及时使用胰岛素治疗控制血糖，这样避免各种并发症的出现。
2 结果和分析
2.1 孕期增重情况
孕期总增重及婴儿出生体重、身长状况：不同BMI值的孕妇孕期总增重及出生婴儿状况见表1。从表中看出，不同BMI值的孕妇其孕期总增重之间并无显著性差异，而婴儿出生体重随孕前BMI值的增大而增大，有统计学意义。孕早期增重很少，孕7w始增重明显，孕中期每周增重0.2～0.9kg，孕晚期每周增重0.4～0.8kg，孕中期与孕晚期总增重及每周增重水平基本相似。
2.2 妊娠结局分析
孕期体重增加与新生儿体重呈正相关， 孕期体重指数增加最大组， 巨大儿的发生率也是最高的。体重指数增加越多， 母胎并发症越多，治疗后孕妇的体重增长明显低于正常孕妇， 但新生儿出生体重仍明显大于正常112。GDM孕妇孕期，产妇常见的并发症有妊高症4例（9.3%）、羊水过多7例（16%）、胎儿窘迫4例（9.3%）。胎儿常见的并发症有巨大儿6例（13%） FGR5例（11%）。
4 讨论
近年来，受饮食结构和生活模式变化的影响，肥胖人群有增加的趋势，妇女孕期大量摄入高蛋白高热卡食物，并体力活动减少，导致孕期体重大幅增长，因此妊娠期糖尿病的孕妇比例在增加。临床上绝大多数GDM的孕妇无任何症状和体征，一旦出现症状，则已形成对母婴的危害。因而对妊娠期的妇女进行血糖筛查，并进行孕期的体重管理，血糖测监在临床具有极其重要的意义。
（1）研究表明，饮食控制有效不仅有利于控制孕妇的体重，改善高血糖状态，且能提高靶组织对胰岛素的敏感性。饮食控制不理想，孕妇孕期体重增加过多，母体仍处于高血糖状态，胎儿由于母体的高血糖而长期处于高胰岛素血症状态导致过度生长，巨大儿的发生率升高。同时巨大儿在高血糖刺激下尿液增多，表现为羊水过多，子宫内宫腔压力增大，子宫过度膨胀，肌纤维过度伸张，易引起宫缩乏力，产程延长，胎盘滞留也随之增多，导致产后出血发生率升高。2003年窦友莲142等人对1000例孕妇调查中已报道孕期体重增加过快时，先兆子痫的发生率也升高。原因可能是妊娠期糖尿病可伴有小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，而体重指数升高最多组可能是血糖控制不理想孕妇，血管病变加重，先兆子痫的发生率明显上升。由于胎儿处于高胰岛素血症，当母体出现血糖波动时会出现胎心变化，而且胎儿较大，宫缩乏力可导致难产，产程延长等发生率升高，最终导致胎儿宫内窘迫发生率上升。因此认为妊娠期糖尿病孕妇的体重指数升高过快应引起注意。在1992年，Parker122等人对6690个单胎孕妇进行孕期重的观察，发现体重增加在推荐范围内的，不良妊娠结局发生风险低；体重增加低于推荐范围，与分娩低出生体重儿相关。国内也有相关研究表明，随着体重指数的增长，巨大儿、产后出血、病理新生儿发生率明显增加。妊娠期糖尿病孕妇孕期体重增加的范围国内外尚无推荐范围，由于体重指数将孕妇的身高因素考虑在内，比单纯的监测体重更个体化，本研究显示妊娠期糖尿病孕妇在治疗后使体重指数增加在3-6范围内，母婴并发症的发生率将是最低。因此建议治疗后要注意体重指数增加情况，控制体重指数增长在一定范围内，出现增长异常时要及时发现血糖控制不理想的孕妇并调整治疗方案，如果单纯的饮食控制不能控制病情发展，应及时使用胰岛素治疗控制血糖，这样避免各种并发症的出现使其血糖控制并维持在正常或接近正常水平，将能明显减少母婴并发症。
（2）孕前BMI及产时体重对新生儿体重有显著的影响，这是因为孕前BMI过高及孕期体重增长过快导致产时肥胖的孕妇，体内均有可能存在不同程度的胰岛素抵抗所致的不同程度的血糖升高，以致新生儿体重增加及巨大儿的发生。因此我们认为，通过合理的饮食控制，降低孕前肥胖和（或）孕期体重增长过快的GDM孕妇的体重增长幅度，有利于减少巨大儿的发生。本研究结果表明，GDM组孕妇确诊GDM的孕周约在24-30周，GDM组在饮食控制治疗之前的孕期体重增长明显大于孕30周前的正常孕妇，说明孕期体重增长过快也是诱发GDM的一个高危因素。体内脂肪的贮存主要在孕30周以前进行，因此对孕30周以前体重增长过快的孕妇，除考虑羊水、胎儿等因素外，可以肯定的是体内脂肪贮存过多，由于脂肪组织体积增多，特别是内脏脂肪增多的情况下，脂解增加可引起游离脂肪酸（FFA）水平明显增高，FFA增高既可增加胰岛素抵抗，又可引起高胰岛素血症，因此可认为孕期体重增长过快，容易发生GDM。
（3）饮食控制对GDM孕期体重增长的影响：对GDM孕妇监测与治疗，最主要和最佳的治疗方法为饮食控制。理想饮食控制既能提供维持妊娠的热能和营养，不会引起饥饿性酮体产生，又不至于影响胎儿发育，引起孕妇餐后血糖升高。依据孕妇的体重、身高、孕周及饮食习惯计算每日的总热量以及碳水化合物、蛋白质、脂肪所占的比例。
本研究结果发现，GDM孕妇经饮食控制治疗后，孕期体重增长明显低于正常组，虽然GDM孕妇治疗前的体重增长明显大于正常组但全孕期的体重增长仍明显低于正常组，故可认为饮食控制治疗可降低GDM孕妇的孕期体重增长。Catalano等[10]认为饮食控制不会降低正常孕妇孕期体重增长，但会降低肥胖孕妇孕期体重增长，这可能与饮食治疗后肥胖孕妇胰岛素敏感性增加有关，本研究结果也证实了这一点。
（4）影响GDM新生儿出生体重的有关因素：研究表明，孕期体重增加与新生儿体重呈正相关，孕期体重指数增加最大组，巨大儿的发生率也是最高的。Kalkhoff报道，单纯饮食控制，围产期患病率，尤其是巨大儿发生率，不能与围产儿死亡率平行下降，胰岛素治疗给GDM孕妇提供了某种尚未明确的保护效果，可获得较好的妊娠结局。这也可以解释本研究中，GDM组孕妇虽经饮食控制后，孕期体重增长显著低于正常组，但新生儿出生体重仍明显大于正常组。故可认为GDM治疗后餐后血糖控制满意的孕妇，巨大儿的发生率可降低。在GDM孕妇中，体重指数增长最少的孕妇出现低体重儿比例明显升高，考虑与饮食过度控制有关，由于不能提供足够的热量及合理营养，母亲和胎儿的生理需要得不到满足，导致胎儿的正常发育受影响。同时由于过度控制饮食可能出现饥饿性酮体，酮体通过胎盘进入胎儿造成胎儿耗氧增多，血氧含量下降，胎儿酸中毒，胎心改变，严重时会成为酮症酸中毒，导致母体的低血容量使子宫血流灌注减少，不良的宫内环境造成胎儿宫内发育受限。胎儿在宫内有慢性缺氧，导致胎儿宫内窘迫发生率升高。因此我们应该关注饮食控制后孕妇的体重指数增加情况，不应出现体重减轻或长期体重不增，避免发生过度控制饮食导致饥饿性酮体出现及胎儿发育受限。
妊娠期糖尿病发病率有逐年增加趋势，对孕妇进行宣教，使孕妇对该病从机制到危害都有一定程度的认识。诊断为GDM的孕妇，消除其紧张心理.使其知晓妊娠期糖尿病可控、可治，加强妊娠期糖尿病孕妇孕期的体重管理，饮食控制。无产科合并症的，饮食控制治疗的同时指导其适当运动。大部分GDM孕妇血糖可控制在理想范围。对需胰岛素治疗的孕妇及时内分泌科会诊，制定胰岛素治疗方案。密切监测血糖，孕期体重增长，指导孕妇自测胎动，加强胎儿监护，及时了解胎儿安危，发现异常及时处理。保障母婴得到良好的妊娠结局。
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