摘要：目的 探讨对宫外孕患者采用腹腔镜保守手术治疗对输卵管通畅的影响。方法 随机收集我院妇产科于2011年8月～2013年8月收治82例宫外孕患者的临床资料，分为观察组与对照组，各41例，对照组给予开腹手术治疗，观察组给予腹腔镜保守手术治疗，观察两组患者的手术时间、术中出血量、首次排气时间、下床活动时间、住院时间及术后输卵管通畅情况；随访1年，观察与比较两组患者的再次妊娠率及再次宫外孕发生率。结果 观察组的平均手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间以及住院时间均显著少于对照组，有统计学意义（P<0.05）；观察组的输卵管通畅率为65.85%，与对照组的63.41%差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后1年的再次妊娠率与再次宫外孕发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对宫外孕患者采用腹腔镜保守手术治疗，具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点，输卵管通畅效果良好，且不影响术后生殖能力，值得推广。
关键词：宫外孕；腹腔镜手术；输卵管通畅
宫外孕是指孕卵于子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，也被称为异位妊娠[1]。宫外孕类型主要包括输卵管、腹腔、宫颈、卵巢等类型，而最常见的类型为输卵管妊娠，约占总宫外孕的95%[2]。近年来，随着腹腔镜技术在临床中的广泛应用，在腹腔镜下行输卵管切开术清除孕囊已成为治疗宫外孕的首选，特别是对于未育、有生育要求的患者更加青睐于腹腔镜手术治疗。为了进一步分析对宫外孕患者采用腹腔镜保守手术治疗对输卵管通畅的影响，我院对82例宫外孕患者进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 随机收集我院产科于2011年8月～2013年8月收治82例宫外孕患者的临床资料。将患者分为观察组与对照组，各41例。观察组的年龄20～38岁，平均为（29.6±1.8）岁；左侧壶腹部妊娠15例，右侧壶腹部妊娠19例，峡部妊娠5例，伞部妊娠2例；对照组年龄为21～39岁，平均为（30.4±1.8）岁，左侧壶腹部妊娠17例，右侧壶腹部妊娠18例，峡部妊娠4例，伞部妊娠2例。纳入标准：①均为初次妊娠者；②均为有生育要求者；③均签署入组之前同意书。排除标准：①早期宫外孕病灶直径>3cm者；②宫外孕破裂腹腔大量积血者；③血流动力学不稳定，且处于休克状态者；④严重性盆腹腔粘连者；⑤不能耐受手术者。两组患者的年龄、妊娠部位等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），可作对比。
1.2方法 两组患者均选择月经周期结束后1w内为进行手术治疗。观察组患者行腹腔镜保守手术治疗，硬膜外麻醉后，取仰卧位，常规消毒后于脐部下缘1cm处进行穿刺，并建立二氧化碳（CO2）气腹，使腹腔内的压力维持在1.6kPa左右，并从原穿刺部位将腹腔10 mm Tro car刺入，然后置入腹腔镜探查，以探查壶腹部、峡部、伞部的妊娠情况，最后转头低位，于患者下腹两侧作第2、3穿刺孔，并置入5mm第2、3穿刺孔作为手术操作口。根据患者的妊娠部位选择相应的术式，对于壶腹部、峡部妊娠患者，应选择输卵管开窗术治疗，而对于伞部妊娠者，应选择输卵管切开术治疗，手术结束后还应仔细观察患者的妊娠物切除情况，并清理盆腔及注入透明质酸钠，以防止发生粘连，最后缝合及清洗切口。
对照组患者行常规开腹手术治疗，行连续硬膜外麻醉，取平卧位，于脐耻之间作纵切开探查，逐层开腹进入腹腔，找出发生异位妊娠的输卵管，然后进行纵向切开，取出妊娠物，采用生理盐水进行盆腹腔的冲洗，术后常规给予抗生素治疗。
1.3观察指标 观察与比较两组患者的手术时间、术中出血量、首次排气时间、下床活动时间、住院时间及术后输卵管通畅情况。随访1年，观察与比较两组患者的再次妊娠率及再次宫外孕发生率。
1.4疗效判定方法[3] 采用美兰液（上海江莱生物科技有限公司提供）注入到输卵管内，以观察患者的输卵管通畅情况。①通畅：注入美兰液时，可见输卵管充盈，且伞部有液体流出；②通而不畅：在注入美兰液时，感觉存在较大阻力，且可见输卵管出现局部膨胀，但伞部有液体流出，且流速较慢。③阻塞：注入美兰液时，可感觉存在巨大的阻力，不仅输卵管膨胀过度，且伞部无液体流出。
1.5统计学方法 用SPSS22.0统计学软件进行统计，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，用百分率表示，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1两组患者各项治疗指标的比较 观察组的平均手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间以及住院时间均显著少于对照组，有统计学意义（P<0.05）；见表1。
2.2术后输卵管通畅率的比较 观察组患者术后的输卵管通畅率为65.85%（27/41），对照组患者术后的输卵管通畅率为63.41%（26/41），组间差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。
2.3再次妊娠率与再次宫外孕发生率的比较 术后随访1年，观察组患者的再次妊娠15例，占36.59%；对照组患者的再次妊娠13例，占31.71%；两组患者均无再次宫外孕发生，组间差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
宫外孕是妇产科常见的一种急腹症，是指受精卵于子宫腔外着床发育的一种异常妊娠过程。宫外孕患者的妊娠部位主要包括输卵管、腹腔、宫颈、卵巢及子宫角等部位，而最为常见的为输卵管妊娠，约占总异位妊娠的95%[4]。输卵管妊娠破裂或流产都容易引发腹腔大出血，若不采取及时、有效的治疗措施，甚至会危机患者的生命安全。
临床中对输卵管妊娠多以手术切除输卵管、药物保守治疗为主。其中，手术切除会对患者的输卵管造成严重的损伤，容易对患者的再次妊娠及生殖能力造成影响，且常规治疗中容易造成壶腹部、伞端部的输卵管阻塞，从而容易继发不孕症。传统开腹手术虽然取得较好的治疗效果，但传统开腹手术要求患者必须要具备明确的手术指征，手术视野局限，不利于对胚胎组织及血块的彻底清除，且手术创伤比较大，不利于患者术后的恢复。
随着近年来腹腔镜技术在妇产科临床中的广泛应用，腹腔镜保守手术是一种微创手术，相对于传统的开腹手术，腹腔镜手术在宫外孕的治疗中只需在腹部作3个Tro car孔，手术切口比较小，且腹壁切口无明显瘢痕留下，能更好地满足现代女性的审美需求，且具有手术时间短、术中出血少及恢复快等优点，采用腹腔镜保守治疗宫外孕已得到临床一致认可。在宫外孕的治疗中，腹腔镜保守手术虽然腹腔镜手术的切口比较小，可通过电视屏幕放大腹腔器官、输卵管，使图像更加清晰，术者能更加清晰地观察病变位置、类型及破裂程度等，并根据妊娠部位采取针对性的保守手术治疗方案，从而及时、彻底进行异位妊娠病灶的清除，不仅能彻底清除残留在管腔内的绒毛组织，还能有效保留输卵管，且能有效避免残留组织阻塞输卵管，术者通过腹腔镜下对患者整个盆腔情况进行清洗及观察，并适时松懈粘连及矫治疗对侧输卵管阻塞，从而提高患者的输卵管通畅率[5]。另外，在腹腔镜保守术中管腔内及切口边缘的出血，可于镜下经双极电凝止血，既能有效减少术中的出血，也能有效避免因开腹手术缝扎止血导致的输卵管管腔狭窄而影响术后生育，且在术中能实现对盆腔粘连、子宫及对侧输卵管病变的治疗，从而为患者的再次妊娠创造条件。而且，腹腔镜保守手术是在封闭的盆腔内完成的，能有效避免脏器在空气中的暴露以及手套、纱布等器械对盆腹腔脏器组织造成的损伤，从而能有效减少异物刺激及避免后盆腔粘连的发生，从而能更好地为患者保留生育功能[6]。在腹腔镜手术过程中，还可进行输卵管通液，有利于了解患者的输卵管畅通情况，有利于对患者的预后判断及后续治疗提供指导。杨郁[7]报道对70例宫外孕患者采用腹腔镜手术保守治疗与开腹手术治疗发现，腹腔镜组的输卵管通畅率为60.0%，而开腹组的输卵管通畅率为62.9%，其认为腹腔镜保守治疗宫外孕的输卵管通畅效果好，再通率高，且手术创伤小，患者恢复快。
在宫外孕的治疗中，腹腔镜手术保守治疗主要适用于未破裂型及有生育要求的患者，不仅能彻底摘除胚胎组织，且能有效降低患者术后粘连的发生率[6]。特别是对药物过敏或药物治疗效果不佳者，采用腹腔镜手术保守治疗的效果更佳。但腹腔镜保守治疗中，术者必须要严格掌握手术适应证，主要适应证如下：①早期宫外孕病灶直径<3cm；②未破裂型；③血流动力学稳定。而对于发育良好、可见心管搏动或腹腔内有活动性出血的患者，不得采取该手术治疗，且要求患者于术后必须要进行输卵管造影检查，以观察患者术后的输卵管通畅情况，若输卵管仍处于通而不畅或阻塞状态，还应继续接受治疗。术后应给予随访，指导再次怀孕者要及时、定时到院进行检查，以防再次出现异位妊娠。临床研究表明，宫外孕患者在腹腔镜保守手术后能否自然分娩，会受到生殖能力等多种因素的影响，但腹腔镜保守手术能有效保留患者的输卵管，且可保留其正常的生理功能及解剖结构，并起到保护患者生育功能的作用[8]。
本研究中，观察组的平均手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间以及住院时间均显著少于对照组，表明腹腔镜保守手术治疗具有操作方便、创伤小、出血少、恢复快等优点。而观察组术后的输卵管通畅率为65.85%（27/41），与对照组的63.41%（26/41）差异不明显，且术后1年，两组患者的再次妊娠率均达到30%以上，无再次宫外孕发生。由此可见，对宫外孕患者采用腹腔镜保守手术治疗，具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点，输卵管通畅效果良好，且不影响术后生殖能力，可提高患者再次妊娠率及降低再次宫外孕率，值得推广。
参考文献：
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[2]樊虹.宫外孕腹腔镜保守治疗术后输卵管通畅的临床分析[J].中国现代药物应用，2013，7（9）：22-23.
[3]刘光新.宫外孕腹腔镜保守治疗术后输卵管通畅的临床研究[J].当代医学，2012，18（10）：109.
[4]陈金秋.宫外孕腹腔镜保守治疗后输卵管通畅的研究[J].中国实用医药，2012，07（21）：65-66.
[5]胡凤丽.宫外孕腹腔镜保守治疗术后输卵管通畅的研究[J].中国实用医药，2012，07（25）：109-110.
[6]葛玉珍.宫外孕腹腔镜保守治疗术后输卵管通畅临床观察[J].中国现代药物应用，2014，13（2）：103-104.
[7]杨郁.宫外孕腹腔镜保守治疗术后输卵管通畅的临床研究[J].中国现代药物应用，2014，10（4）：52-53.
[8]杨凤杰.宫外孕腹腔镜保守治疗术后输卵管通畅的临床探讨[J].中外医疗，2014，33（3）：35-37.编辑/申磊