【摘 要】目的：探讨治疗性宫腔镜联合负压吸宫治疗剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的诊治价值。方法：回顾我院于2013年12月至2014年10月共收治可疑瘢痕妊娠患者的临床资料。结果：4例宫腔镜手术成功。1例术中监测可疑子宫穿孔，因腹壁粘连严重，妊娠囊向膀胱生长行经腹子宫下段瘢痕修补术。1例MTX+双侧子宫动脉栓塞保守治疗失败，子宫破裂失血性休克行经腹次全子宫切除术。1例入院后自然流产。6例患者治愈并保留了生育功能。结论：治疗性宫腔镜联合负压吸宫治疗对于早期、未破裂、内生型患者是早期诊断和治疗的理想方法，值得推广。
【关键词】宫腔镜；子宫疤痕妊娠；宫内负压吸引
剖官产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口的瘢痕处，是剖官产术后的远期并发症之一。随着近年来剖官产率的增高，CSP的发生率逐年增加。由于其早期临床表现不明显，发病隐匿，缺乏特异性临床表现，临床上常出现漏诊和误诊，而导致子宫破裂和大出血甚至切除子宫、危及患者生命的严重后果。随着超声影像技术的发展，临床医生对该疾病的认识的提高，目前大多数的CSP都能在早期得到诊断和治疗。
1 资料和方法
1.1 临床资料
我院于2013年12月至2014年10月共收治可疑瘢痕妊娠7例。患者年龄在23～35岁之间，妊娠次数为1～4次，剖宫产手术史1次，剖宫产术式均为子宫下段横切口。剖宫产术后3～8年，人流1～3次，合并有宫内节育器操作史1例。末次妊娠或宫腔操作距离本次妊娠时间 4月到10年，停经时间40～67天。其中6例伴有阴道少量出血，3例合并有下腹隐痛，1例停经后无临床症状，7例患者均因超声诊断提示孕囊位于子宫前壁下段峡部剖宫产瘢痕部位而住院治疗，其中3例入院后结合MRI进一步检查。7例患者治疗前血β-HCG值异常升高在2640.25～2685.96miu/ml（正常值<5miu/ml）。妇科检查，宫颈均无举痛，子宫增大如孕周大小，3例有轻微的压痛，附件区均无异常。4例行宫腔镜检查联合负压吸宫手术治疗。
1.2 诊断
超声检查是诊断CSP最常用的方法，尤其是经阴道三维能量多普勒超声检查，其诊断准确率达85.5%，典型CSP的超声特点有：①宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速>20 cm/s）低阻（搏动指数<1）血流图[1]。Vial等根据瘢痕处妊娠组织种植的深度不同，将CSP分为两型：I型为受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长，有可能发育为活胎，但有子宫破裂、大出血的风险；II型为受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长，在孕早期即可发生子宫破裂及大出血[2]。根据患者的剖宫产手术史、停经史，有或无腹痛及阴道出血症状，血人绒毛膜促性腺激素的异常升高（β-HCG），结合超声检查诊断。MRI可作为超声检查的辅助手段，对于超声难以确诊的可行MRI进一步检查。
1.3 治疗
1.3.1 手术前的处理 术前询问病史，了解患者的全身状况，有无手术禁忌症，常规做妇科检查、阴道分泌物检查、血常规、凝血功能、尿常规、心电图、肝肾功能、电解质、胸片、乙肝病毒全套及艾滋、梅毒、丙肝等传染病等检查。术前禁食水6小时。常规备血，并做好腹腔镜和开腹手术准备。
1.3.2 手术方法 4例行治疗性宫腔镜联合负压吸宫治疗手术，2例在B超监测下。米索前列醇片不做术前常规使用，避免术中因宫颈松弛膨宫液流出影响膨宫效果及延长手术时间。对于宫颈条件不好的患者可选择在术前2小时将米索前列醇片200mg放置予阴道后穹隆处。0.9%生理盐水为膨宫介质，膨宫压力在15～17Kpa，，瘢痕妊娠宫腔镜下可见子宫形态基本正常，子宫前壁呈腔隙状，峡部凹陷，妊娠囊位于凹陷内，突向子宫肌层或宫腔生长，双侧输卵管开口清晰可见。吸宫负压控制在400mmHg，对吸宫困难者及宫腔镜检查仍有残留病灶的，建议使用宫腔镜微型活检钳或异物钳宫腔镜直视下抓取病灶组织，优点在于可以在宫腔镜直视下进行操作，因其较小及柔软可以避免子宫穿孔的发生。术中注意动作轻柔，避免对宫腔进行反复搔刮，注意术中出血情况，严密监测患者生命体征，术后标本均送病理检查。因瘢痕妊娠处子宫前壁肌层断裂或变薄及连续性中断，周围血运丰富，术中更容易发生子宫穿孔、出血、膀胱损伤的可能。故术中操作动作应轻柔，切不可强行吸宫，建议有经验的医师操作，配合在B超引导或联合腹腔镜下手术。对于合并有宫腔形态异常改变者，如宫腔粘连、子宫纵膈、粘膜下肌瘤等术中可同时予以治疗。
1.3.3 术后处理 术后预防性应用抗生素，缩宫素及止血剂。注意观察术后腹痛及阴道出血情况。术后第2天复查血B-HCG，每周监测血B-HCG直至非孕状态正值。为避免术后再次瘢痕妊娠及手术切口憩室，术后均建议患者严格避孕一年以上，早期口服药物避孕，或工具避孕联合雌孕激素口服序贯治疗3～6个月，修复子宫内膜。半年后可选择宫内节育器避孕。
2 结果
4例均在宫腔镜下确诊并行吸宫术，完整清除病灶无残留，其中1例术中监测可疑子宫穿孔、因病灶与腹壁粘连严重，累及膀胱，行经腹子宫下段瘢痕修补术。4例患者均手术顺利，术中出血10～200ml，无一例并发症发生。1例MTX+双侧子宫动脉栓塞保守治疗。治疗过程中血B-Hcg下降缓慢，局部包块渐增大，治疗第23天因阴道大量出血，子宫破裂、失血性休克急诊行经腹次全子宫切除术，术中见宫腔大量积血块并伴有异味，子宫峡部瘢痕处破裂，子宫下段局部压迫组织坏死严重，术中因瘢痕修补困难，组织坏死严重行次全子宫切除术。1例入院后行MRI检查进一步明确诊断为瘢痕妊娠，入院第二天阴道出血量一过性增多后，伴阴道组织物排出，B超复查宫内未见妊娠组织，宫腔见不均质回声。考虑瘢痕妊娠流产，因出血量减少患者自动出院，门诊复查。宫腔镜手术患者住院时间为5～14天，术后第2天复查血β-HCG下降均大于70%以上，复查B超宫腔内均无残留病灶。随访血β-HCG降至正常时间为18～23天，一个月后月经正常来潮。
3 讨论
CSP属于罕见的异位妊娠，由于国内剖宫产率居高不下，CSP的发生率呈上升趋势。其病因尚不明确。目前普遍认为，子宫内膜在剖宫产术时受损形成瘢痕，而孕卵在瘢痕部位着床，导致绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，存活者可在腹腔内继续妊娠[3]。临床表现多有停经后不规则阴道出血、血B-HCG升高、腹痛等，易误诊为宫内早孕、难免流产、宫颈妊娠、滋养细胞疾病。超声检查是目前首选的检查方法，尤其是经阴道超声检查可明确孕囊与瘢痕的确切关系。一经确诊应该立即住院治疗，尽早终止妊娠，避免子宫破裂、大出血、子宫切除等严重并发症的发生。
目前多种治疗方案暂无统一标准，手术治疗、药物治疗、子宫动脉栓塞治疗，单一的或多种方法综合应用已达到最佳效果。因期待治疗风险较大目前多不主张。轻易刮宫，容易导致术中子宫穿孔、大出血，从而造成严重后果，而超声引导下刮宫有组织残留，病灶不能完全清除。药物治疗可用于早期的、未发生子宫破裂的患者。文献报道MTX治疗CSP成功率70%以上，子宫切除了6%[4]。但MTX治疗过程中血β-HCG下降缓慢，滋养细胞坏死后形成血肿，局部包块短期增大有可能发生阴道大出血甚至子宫破裂，Yang等报道，MTX主要适用于妊娠时间<8周、血β-HCG<5000 U/L的CSP患者，对于血β-HCG>5000U/L和活胎妊娠者，MTX疗效不确切[5-6]，也有报道认为单独MTX不适合于胎心搏动CSP的初始治疗，但可作为手术的补救性治疗[7]。
随着微创技术的发展，宫腔镜、腹腔镜手术技术在临床得到广泛应用，并逐渐为患者接受。在治疗过程中越来越多的患者希望通过微创手术达到治疗的目的同时保留生育功能。超声影像技术的发展和临床医师对CSP疾病认识的提高，目前多数CSP患者可以得到早期诊断。术前通过超声及MRI了解孕囊与子宫肌壁、膀胱、子宫周围组织的关系，明确不同类型的CSP，选择适于CSP患者的手术方式非常重要。开腹因手术创伤大，恢复慢，住院时间长，适用于不具备腹腔镜手术条件或大出血、分离粘连困难，患者血流动力学不稳定的紧急情况下选用。腹腔镜可在直视下观察子宫浆膜层的保护缺损，有效分离子宫瘢痕处粘连、缝合、止血和清除病灶及切除子宫瘢痕。但创伤较大，价格昂贵。对于术前诊断或高度怀疑II型CSP妊娠囊植入于瘢痕深部并向膀胱、腹腔内方向生长的或妊娠囊距子宫浆膜层<3mm，宫腔镜手术有子宫穿孔高危因素的患者，可选择腹腔镜下及子宫瘢痕及病灶清除术，或者行腹腔镜监测下宫腔镜CSP病灶切除术。
2005年Wang等首次报道了治疗性宫腔镜联合负压吸宫治疗CSP。宫腔镜适用于早期、未破裂的I型和部分II型，病灶距子宫肌层>3.5mmCSP患者，宫腔镜在直视下观察宫腔形态，清楚地辨认妊娠囊及其种植部位，进一步明确诊断，同时在宫腔镜直视下或宫腔镜辅助定位下尽可能完整地清除妊娠病灶，对于术中出血可采取电凝止血、气囊压迫等方式，深部病灶可在B超或腹腔镜监测下电切。
综上所述，结合我院临床病例观察可见，宫腔镜治疗CSP早期、未破裂和内生型的患者，可准确诊断、手术时间短、创伤小，术中可直视下电凝止血而术中出血量少，保留患者生育功能和子宫完整性，术后恢复快。但本研究中总样本量较小，在今后的临床工作中，我们将继续对宫腔镜治疗各类CSP患者的疗效进行综合评价，加强宫腔镜治疗后的CSP患者的生育情况的随访。总之，初步临床观察可见，宫腔镜联合负压吸宫术治疗，在早期、未破裂和内生型的CSP患者的综合治疗中，仍不失是一种是安全，有效，微创的CSP治疗方法，具有一定的临床应用价值，值得临床推广。
参考文献
[1]向阳，李源.剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展[J].实用妇产科杂志，2014，30（4）：241-243.
[2]Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesalman scar[J].u1traseund Obstet Gynecol，2000，16（6）：592—593.
[3]彭秀兰，苏晖，陈方华.彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫下段疤痕妊娠的价值[J].中国临床医学影像杂志，2009，20（8）：647-648.
[4]Maymon R， Halperin R， Mendlovic S，et a1. Ectopic pregnancies in caesarean section scar： the 8-year experience of one medical centre[J].Hum Reprod，2004，19（2）：278-284.
[5]Yang XY，Yu H，Li KM，et a1.Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy[J].BJOG，2010，117（8）：990-996.
[6]Wang JH， Xu KH， Lin J，et a1. Methotrexate therapy for cesarean section scar pregnancy with and without suction curettage[J].Fertil Steil，2009，92（4）：1208-1213.
[7]陈正云，张信美，许泓，等.早期手术治疗终止见胎心搏动的子宫瘢痕妊娠[J].中华急诊医学杂志，2011，20（9）：981-984.