摘要：目的 比较舒芬太尼与芬太尼硬膜外自控镇痛用于分娩镇痛的镇痛效果以及对母婴、产程的影响及其副作用。方法 第一产程潜伏期足月分娩初产妇150例，年龄20～28岁，体重55～80 Kg，ASA I级。随机分为三组：S组：0.5 ug/mL舒芬太尼+0.08%罗哌卡因；F：2 ug/mL芬太尼+0.08%罗哌卡因；C组：对照组，未用任何镇痛方法。观察硬膜外给药前及给药5 min、15 min、30 min、60 min、120 minVAS评分，按PCEA泵的时间、宫口开大程度、宫缩频率、分娩方式、催产素使用情况、新生儿Apgar评分等。结果 与C组比较，S组和F组产妇镇痛效果满意（P<0.05）。S组和F组各时点VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。三组间产程时间、宫缩频率、宫缩持续时间、分娩方式、催产素使用量、新生儿窒息发生率、剖宫产率及运动神经的阻滞差异无统计学意义（P>0.05），但舒芬太尼有使第一产程缩短的趋势。宫口开大程度及VAS评分三组在所有时点差异有统计学意义（P<0.05）。结论 舒芬太尼用于硬膜外阻滞分娩镇痛能提供良好的镇痛效果，缩短活跃期产程，对母婴均无不良影响。
关键词：舒芬太尼；芬太尼；硬膜外PCEA；分娩镇痛
分娩疼痛是一种正常的生理现象，但持续性难以忍受的疼痛，不仅使产妇感到疼苦、烦躁或忧郁，应激反应最终对分娩过程和胎儿造成不利影响。舒芬太尼是作用于μ受体的强效镇痛药，镇痛强度大，作用时间长，在分娩镇痛中的应用使分娩镇痛的效果更接近了理想的境界。本文旨在探讨舒芬太尼与芬太尼用于硬膜外自控分娩镇痛中的镇痛效果的比较，以及对宫缩频率、宫缩持续时间、产程、新生儿的影响。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院2010年9月～2011年5月自愿接受分娩镇痛的初产妇150例，年龄20～28岁，体重55～80 Kg，足月、头位、单胎、ASA I级。产妇均签署分娩镇痛知情同意书，无病理产科因素或药物过敏吏，无心、肺、肝、肾、神经系统疾病吏。随机分为三组：镇痛组的100例分为舒芬太尼组（S组）和芬太尼组（F组），每组50例，另选50例条件相仿者作为对照组（C组）。
1.2方法 硬膜外患者自控镇痛（PCEA） S组和F组均采用经硬膜外导管给药后产妇自控镇痛模式。在产妇宫口开2～3 cm时取L2-3间隙行硬膜外腔穿刺，头端置管3 cm，注入1.6%利多卡因3～5 mL为实验量，观察5 min确定导管在硬膜外腔。S级组追加0.08%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼共10～12 mL，F组追加0.08%罗哌卡因+2.0 μg芬太尼共10～12 mL，C组不用任何药物。30 min后镇痛组接PCA泵，PCA剂量为6 mL/次，锁定时间15 min，限量24 mL/h。S组 PCA泵内药液为：0.08/%罗哌卡因十舒芬太尼0.4 ug/mL；F组PCA泵内药液为：0.08%罗哌卡因+芬太尼2 ug/mL。整个分娩期间感觉平面控制在T8以下，期间如果镇痛效果不满意，追加5～10 mL同样的药液，宫口开全时停用PCA泵，待胎儿娩出后再次给药用于会阴侧切或裂口缝合，分娩结束后拔除硬膜外导管。并按常规开放静脉，鼻导管吸氧，氧流量2 L/min。当收缩压低于90 mmHg或低于基础值的75%时静注麻黄碱10 mg。
1.3观察指标 进入活跃期后连接多功能监护仪连续监测产妇的血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电图。①疼痛采用视觉模拟疼痛评分法（VAS），0为无痛，10为无法忍受的剧烈疼痛，观察硬膜外给药5 min、15 min、30 min、60 min、120 min 的VAS评分，首次加药时间（硬膜外给药后至患者VAS >3分时，接PCA泵的时间）。②宫口开大程度、宫缩频率、宫缩持续时间、各产程时间、分娩方式、产后出血量、催产素使用情况和新生儿Apgar评分。③运动神经阻滞程度采用改良Bromage标准测定：0分，双下肢活动自如；1分，双下肢活动自如，但有麻木感；2分，只能曲膝；3分，只能活动双脚；4分，双下肢不能活动。④新生儿娩出后1 min、5 min时Apgar评分。⑤副作用观察：瘙痒、恶心、呕吐、低血压（收缩压<90 mmHg或低于基础值30%以上）、呼吸抑制（吸氧时SpO2<94%或RR 10 bpm）。
1.4统计学方法 统计资料采用SPSS 11.5统计软件包进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验分析，计数资料以比率表示（%），采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
三组产妇在年龄，身高，体重，孕周，镇痛前宫口扩张程度等一般情况差异无统计学意义。
镇痛前三组均感中、重度疼痛，给予镇痛后S组、F组VAS评分逐渐降低，镇痛效果满意。S组和F组镇痛效果明显优于C组，差异有统计学意义（P<0.01）。S组5 min、15 min VAS明显低于F组，需连接PCA泵的时间S组长于F组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
分娩镇痛对产程、催产素用量的影响三组间比较，活跃期及第二产程无统计学差异（P>0.05），但舒芬太尼有使第一产程缩短的趋势，镇痛组的催产素使用量比对照组稍有增高的趋势，三组比较产钳使用率，剖宫产率，新生儿Apgar评分，差异无统计学意义，改良Bromage评分均为0分，见表2。
我们研究发现，胎心产力监护仪显示宫缩强度、持续时间、宫缩间隔时间分娩镇痛后无明显变化时，产妇自述宫缩变短，间隔延长。与C组比较，两组镇痛组在镇痛后各时点收缩压、舒张压、心率均有所下降，但在正常生理范围内，见表3。
与C组比较，镇痛组的恶心呕吐、痛痒等发生率稍有增加，但无统计学意义。
3讨论
孕妇在分娩过程中所承受的疼痛是一种复杂的生理和心理的体验。它是子宫收缩、宫口的扩张和软产道下部及会阴部受挤压所致，其疼痛程度与产妇精神状态及心理因素有一定关系。一项对100例产妇进行分娩镇痛认知度的调查表明，分娩镇痛前91%的产妇认为产痛难以忍受，88%的产妇迫切要求分娩镇痛，分娩镇痛后97%的产妇对镇痛效果满意，95%有产妇认为分娩镇痛是必要的[1]。贺涛等[2]在对分娩镇痛的产妇进行调查时，发现90%～95%的产妇对分娩镇痛的效果表示满意。分娩镇痛的目的除了给产妇提供完善的镇痛效果外，还应最大限度减少对母婴的不良影响。如何提高镇痛效果，镇痛对产程和分娩方式的影响成为人们关注的焦点。如何在分娩期间保证母胎安全，使产妇在清醒状态下无痛苦地分娩，是麻醉科、产科亟待解决的重要课题。
经椎管内给药是目前常用的分娩镇痛方法。其中公认以硬膜外镇痛最为有效，镇痛效果理想，副作用少。硬膜外自控镇（PCEA）最大的优点是产妇处于主动地位，可根据自己的感受最大限度地调控用药量，是目前临床上应用最为广泛的分娩镇痛技术。PCEA是一种非常安全有效的分娩镇痛方法，对产程、剖宫产率和新生Apgar评分均无明显影响[1]。毕国华[3]等研究表明，硬膜外分娩镇痛对新生儿脐动、静脉血无明显影响。
PCEA一般以局麻药配伍麻醉性镇痛药，既满足镇痛的要求，又减少麻醉药的用量，可消除对产程的影响。舒芬太尼为人工合成的阿片类药物，为芬太尼的衍生物。主要作用于μ受体，其特点为脂溶性高，其亲脂性为芬太尼的两倍，更易通过血脑屏障，与阿片受体的亲和力也较芬太尼强，因而起效更快、镇痛作用更强，持续时间也更长。袁红梅等[4]研究表明，与芬太尼比较，舒芬太尼起效更快，镇痛作用强，维持时间长，其用于硬膜外腔效果优于芬太尼。舒芬太尼硬膜外常与罗哌卡因或布比卡因等混合使用，配伍方法各家报道不一。值得注意的是舒芬太尼可能导致蓄积而引起母体新生儿抑制，因此使用总量应限制在30 μg以内。董经纬等[5]研究表明，产妇应用总量达到50 μg，新生儿Apgar评分均在正常范围内，亦未观察到新生儿兴奋，震颤，反射亢进，暴躁等不良反应。
分娩镇痛可缓解产妇由于疼痛而导致的紧张，焦虑情绪。本观察中，两镇痛组镇痛效果确切，VAS评分显著低于无镇痛组，S组5 min、10 min VAS明显低于F组。各产程时间无显著性差异，但舒芬太尼有使第一产程缩短的趋势，镇痛组催产素的使用量比对照组稍有增高的趋势，但其差异无统计学意义。研究显示，硬膜外阻滞分娩镇痛在催产素的支持下宫缩频和子宫血流无影响，不影响第一产程和第二产程时间，不使分娩过程延长、停滞或导致产后出血，不抑制胎儿呼吸和循环[1]。有报道显示，椎管内阻滞分娩镇痛可缩短活跃期产程时间，但可延长第二产程和增加器械助产率。在我们的观察中不延长第二产程，也未见增加剖宫产率及器械助产率。两镇痛组镇痛期间的心率，血压，呼吸，胎心，血氧饱和度与镇痛前相比差异无统计学意义。
分娩过程是一个生理过程，但剧烈的疼痛可引起一系列神经内分泌反应，导致交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质释放增加，使宫缩抑制和子宫血管收缩，最终出现产程延长，酸碱平衡失调和胎儿宫内窘迫等不良反应，而恰当的分娩镇痛则能消除疼痛，减轻应激反应，改善胎儿血液供应，我们的观察显示，组镇痛后各时点收缩压均有所下降，但在正常生理范围内，主要是因为椎管内麻醉时阻滞了交感节前纤维，引起动、静脉血管扩张所致，该变化可能在一定程度上改善宫缩抑制和子宫血管收缩，增加子宫血流，从而改善胎儿的血液供应。
有研究显示单纯硬膜外分娩镇痛使用舒芬太尼较芬太尼瘙痒发生率低，在我们的观察中，使用分娩镇痛的两组均未出现皮肤瘙痒，其他如恶心，呕吐，尿潴留呼吸抑制等各组均未观察到。
硬膜外自控分娩镇痛过程产妇始终清醒，无运动神经阻滞，均能起床活动，即"可行走分娩镇痛"。PCEA可根据产妇对疼痛敏感程度自控给药，达到最小剂量，最有效镇痛效果。徐世琴等[6]研究表明，硬膜外镇痛联合导乐陪伴用于全程分娩，专人指导产妇配合宫缩使用腹压，可提高分娩镇痛产妇的顺产率，镇痛效果确切，产妇满意度高，并可缩短产程。
总之，硬膜外腔应用舒芬太尼进行自控分娩镇痛，具有效果确切，持续时间长，产妇舒适度高，用药量少，不影响宫口开大程度，宫缩频率及产程，不影响新生儿，副作用小的优点，是分娩镇痛较理想的选择之一。缺点在于给药速度需要产妇理解和控制。
参考文献：
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：2604-2616.
[2]贺涛，贺亮，袁向.平不同剂量舒芬太尼复合布比卡因腰麻用于分娩镇痛效果[J].比较临床麻醉学杂志，2011，27（3）：294-295.
[3]毕国华，栾桂荣，张秀山，等.左旋布比卡因或甲磺酸罗哌卡因复合芬太尼硬膜外分娩镇痛对脐血血气的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（4）：386-387.
[4]袁红梅，徐世琴，沈晓凤，等.等效剂量舒芬太尼和芬太尼在硬膜外分娩镇痛中的临床观察[J].中国妇幼保健，2007，22（8）：021.
[5]董经纬，徐铭军，岳剑宁.舒芬太尼与芬太尼用于硬膜外分娩镇痛中的临床比较[J].中国妇产科网，2011.
[6]徐世琴，沈晓凤，汪福洲，等.硬膜外联合导乐陪伴在全程分娩中的应用[J].临床麻醉学杂志，2009，25（5）：403-405.
编辑/张燕